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妇科住院病历范文

患者李XX，女性，42岁，汉族，已婚，教师，因“经量增多伴经期延长3个月，加重1周”于2023年11月15日10时步行入院。

一、现病史

患者3个月前无明显诱因出现月经改变，周期由既往28-30天缩短至22-25天，经期由5-6天延长至8-10天，经量约为平时2倍（平时用卫生巾10片/周期，现用20-25片/周期），伴较多暗红色血块，无明显下腹痛、肛门坠胀及性交后出血，无头晕、乏力等不适，未予重视。2个月前于外院就诊，查妇科超声提示“子宫肌瘤（前壁，大小约2.0×1.8cm），子宫内膜厚1.1cm”，予口服“氨甲环酸片0.5gtid”治疗，服药期间经量稍减少，但停药后症状复现。1周前月经来潮（末次月经2023年11月8日），经量进一步增多，约为平时3倍，血块增多（每2小时需更换卫生巾，夜间需用成人纸尿裤），伴间断头晕（起身时明显）、乏力，无晕厥、黑矇，无发热、腹痛及腰骶部酸痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠受影响（每日睡眠约5小时），大便1次/日、成形，小便正常，体重近3个月无明显变化。今日为进一步诊治收入院。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；5年前因“胎位不正”于外院行剖宫产术（娩出1活婴，体重3200g），术中无特殊；2015年因“计划外妊娠”行人工流产术1次，术后恢复可；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居原籍，教师职业，工作环境无有毒有害物质接触史；否认吸烟、饮酒史；饮食规律，偏好清淡；作息较规律（平素23:00入睡，6:30起床），近1周因阴道出血增多睡眠缩短；无冶游史。

四、月经及婚育史

月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中（用卫生巾10片/周期），色暗红，无痛经，末次正常月经2023年10月10日（经量、经期正常）；LMP（此次异常月经）2023年11月8日，至今未净。25岁结婚，配偶体健；孕2产1（G2P1），1次剖宫产（2018年），1次人工流产（2015年）；近5年采用避孕套避孕，无宫内节育器放置史；配偶体健，否认性传播疾病史。

五、体格检查

T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；身高162cm，体重58kg，BMI22.0kg/m2。发育正常，营养中等，慢性病容，贫血貌（睑结膜、甲床苍白），神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

六、妇科检查

外阴：已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无破溃、红肿，见少量暗红色血迹附着。

阴道：通畅，黏膜无充血，后穹窿无触痛，内见大量暗红色血液及血块（量约30ml），无异味。

宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈口可见血液自宫腔流出。

子宫：前位，增大如孕6周，质中，活动可，表面不规则（前壁可触及一约2.5cm×2.3cm结节样突起），无压痛。

附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛及反跳痛。

七、辅助检查

外院资料（2023年10月20日）：妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小6.2cm×5.5cm×5.0cm，肌层回声不均，前壁见一低回声结节，大小约2.0cm×1.8cm，边界清，CDFI示周边可见血流信号；内膜厚1.1cm，回声不均；双侧卵巢大小正常，未见异常回声。

入院当日检查：

1.血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，RBC3.1×1012/L，Hb82g/L（正常参考值115-150g/L），HCT28.5%，PLT210×10?/L；

2.凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35.6s（正常25-35s），FIB3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（正常0.5mg/L）；

3.尿妊娠试验：阴性；

4.急诊妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小6.5cm×5.8cm×5.2cm，肌层回声不均，前壁低回声结节增大至2.5cm×2.3cm，边界清，CDFI示内部及周边可见血流信号（RI0.58）；内膜厚1.2cm，回声不均，可见散在小无回声区；双侧卵巢大小正常（右侧3.0cm×2.0cm，左侧2.8cm×1.8cm），未见优势