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妇科宫颈炎门诊病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315089

主诉：反复阴道分泌物增多伴异味3月，性交后出血1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现阴道分泌物增多，初始为白色黏液状，未予重视；2周后转为黄色脓性，量较前增多，每日需更换2-3次护垫，伴明显鱼腥味，无外阴剧烈瘙痒，偶感外阴轻微灼热感。曾于外院就诊，查白带常规提示“白细胞+++/HP，清洁度Ⅲ度”，诊断“阴道炎”，予保妇康栓阴道上药（1粒/晚，连用7天），用药后分泌物量稍减少，异味减轻，但停药1周后症状反复。近1月来分泌物持续呈黄色脓性，伴腰骶部酸痛，久站或劳累后加重，休息后可缓解，无下腹坠痛、发热及排尿不适。1周前性生活后出现阴道少量出血，为淡红色点滴状，无血块，未自行止血，持续约2天净，今为进一步诊治就诊。自起病以来，精神、食欲可，睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“早孕”于外院行人工流产术（孕6周），术中及术后无特殊；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为公司行政人员，长期久坐；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次）；平素卫生习惯：每日清水清洗外阴，经期2-3小时更换卫生巾，内裤每日更换，阳光下晾晒；近3年性伴侣固定（配偶，体健），性生活频率约2-3次/周，未严格使用安全套。

婚育史：25岁结婚，配偶34岁，体健；孕2产1（G2P1），2019年足月顺产1女婴（体重3.2kg），无产后大出血及感染史；人工流产1次（2018年，具体如上）；现采用避孕套避孕（偶有遗漏）。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每日换4-5片卫生巾），色暗红，无血块，无痛经；末次月经2024年2月28日（LMP：2024-02-28），经期、经量同既往。

体格检查：

-一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

-妇科检查（截石位，外阴消毒后）：

-外阴：已婚已产式，皮肤黏膜无红肿、破溃，阴毛分布正常。

-阴道：通畅，黏膜轻度充血，后穹窿可见少量黄色脓性分泌物，无泡沫及凝乳样改变。

-宫颈：暴露满意，肥大（直径约4.5cm），中度糜烂样改变（糜烂面占宫颈面积2/3），表面欠光滑，可见3个散在纳氏囊肿（最大直径约0.3cm），触之易出血（触血试验阳性），宫颈外口可见少量脓性分泌物附着，宫颈举痛（-），摇摆痛（-）。

-子宫：前位，大小正常（约7cm×5cm×4cm），质中，活动可，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，未扪及增厚，无压痛。

辅助检查（2024年3月15日，本院）：

1.白带常规：外观黄色脓性；白细胞+++/HP（＞30个/高倍视野）；清洁度Ⅲ度；线索细胞（-）；霉菌（-）；滴虫（-）；胺试验（-）。

2.宫颈液基细胞学检查（TCT）：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），炎症反应性细胞改变（中性粒细胞浸润明显）。

3.人乳头瘤病毒（HPV）分型检测：HPV16、18等13种高危型及6、11等低危型均阴性。

4.支原体、衣原体检测：解脲支原体培养阳性（≥10^4CCU/ml），衣原体抗原检测（免疫层析法）阴性。

5.血常规：白细胞6.8×10^9/L（参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比62%（参考值40-75%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板220×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

6.妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小5.8cm×4.2cm×3.9cm，肌层回声均匀，内膜厚0.7cm（单层），回声均匀；双侧卵巢大小正常（左3.0cm×2.0cm，右2.8cm×1.8cm），未见异常回声；盆腔未见游离液性暗区。

初步诊断：

1.慢性宫颈炎（宫颈糜烂样改变，宫颈肥大，纳氏囊肿）

2.解脲支原体感染

处理措施：

1.抗感染治疗：

-多西环素片（0.1g/片）100mg口服每日2次×14天（餐后服用，注意避免与铁剂同服，服药期间严格避孕）。

-甲硝唑栓（0.5g/粒）1粒阴道上药每晚1次×7天（用药前清洗外阴，上药后平卧30分钟）。

2.局部修复治疗：

-保妇康栓（1.74g/粒）1粒阴道上药隔日1次×3周（待甲硝唑疗程结束后开始使用，月经期间暂停）。

3.生活