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妇科门诊病历模板

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

婚姻状况：已婚

职业：公司职员

就诊日期：2024年3月15日

主诉：下腹痛伴白带异常3天，加重1天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为主，呈持续性钝痛，程度较轻（VAS评分3分），未影响日常活动。同时发现白带量较平时增多，呈灰黄色稀薄状，有鱼腥味，无明显外阴瘙痒。未予特殊处理，症状未缓解。1天前因劳累后腹痛加重，呈持续性胀痛（VAS评分5分），活动后及排便时稍加剧，伴腰骶部酸痛，白带量进一步增多，偶有性交后少量血性分泌物（未刻意记录具体出血量）。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀感，无异常阴道出血（末次月经2024年2月28日，经量、经期与既往无明显差异）。今日因症状持续加重，遂来我院就诊。自发病以来，精神、饮食可，睡眠稍差（因腹痛影响），大便1次/日（成形软便），小便正常，体重无明显变化。

既往史

1.妇科病史：2020年因“霉菌性阴道炎”于外院治疗（具体用药不详），治愈后未复发；否认子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等病史；否认异常子宫出血史。

2.手术史：2018年因“孕7周胚胎停育”行人工流产术（无痛），术后恢复良好，无感染及残留；否认其他手术史。

3.传染病史：否认肝炎、结核等传染病史及接触史。

4.过敏史：否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史。

5.其他系统疾病：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认血液系统疾病史。

个人史

1.生活习惯：平素作息规律，偶有熬夜（23:00后入睡）；饮食偏辛辣；无吸烟史，偶饮少量啤酒（每月1-2次）；注意外阴清洁，每日清水清洗1次，未频繁使用阴道冲洗液。

2.职业环境：长期久坐办公（每日约8小时），无有毒有害物质接触史。

3.性生活史：已婚，丈夫体健；性生活规律（每周2-3次），近3个月无新性伴侣；末次性生活为3天前（腹痛初发当日），未严格使用安全套。

婚育史

1.婚姻状况：26岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。

2.生育史：G2P1（孕2次，产1次），2019年足月顺产1女（体重3.2kg），无产后出血及感染史；2018年人工流产1次（详见既往史）。

3.避孕方式：安全期避孕（未规律使用）。

月经史

初潮年龄13岁，月经周期28-30天（波动≤3天），经期5-7天，经量中等（每日更换卫生巾4-5片），色暗红，偶有小血块；痛经（轻度，无需服药），多于经期第1天出现，持续1-2天缓解；末次月经2024年2月28日（LMP），与既往无差异。

体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

全身检查：

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体无肿大；甲状腺未触及肿大。

-胸肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，下腹部轻压痛（以耻骨联合上及双侧髂窝为主），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。

妇科检查（截石位，外阴消毒后）：

-外阴：发育正常，已婚经产式，皮肤黏膜无红肿、破溃，阴毛分布正常。

-阴道：通畅，黏膜轻度充血；内见大量灰黄色稀薄分泌物，量多（约5ml），附着于阴道壁及后穹窿，有鱼腥味。

-宫颈：光滑，无赘生物；举痛（+），触血（+）（棉签轻触宫颈表面见少量血性分泌物）；宫颈管无明显增粗。

-子宫：前位，大小正常（约5cm×4cm×3cm），质中，活动度稍差，压痛（+）（轻压痛），无明显增大或结节感。

-附件：双侧附件区增厚，左侧压痛（+），右侧轻压痛；未触及明显包块及波动感。

辅助检查

1.白带常规（2024年3月15日本院）：

-清洁度：Ⅳ度（正常Ⅰ-Ⅱ度）；

-滴虫：未检出；

-霉菌：未检出；

-线索细胞：阳性（+）；

-pH值：5.2（正常≤4.5）；

-胺试验：阳性（+）。

2.血常规（2024年3月15日本院）：

-白细胞计数（WBC）：10.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L）；

-中性粒细胞百分比（NEUT%）：78.5%（正常40-75%）；

-淋巴细胞百分比（LYMPH%）：16.2%（正常20-50%）；

-C反应蛋白（CRP）：12mg/L（