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骨科病历书写主要内容范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/基本可靠等]

二、主诉

右下肢疼痛、活动受限[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]，在行走过程中不慎扭伤右下肢，当即感右下肢剧烈疼痛，以右踝关节处为著，疼痛呈持续性锐痛，活动时疼痛明显加剧。受伤后右下肢即不能负重行走，右踝关节出现肿胀，局部皮肤无破损、出血。患者未进行特殊处理，自行卧床休息，但疼痛及肿胀无明显缓解。

近[X]天来，患者自觉右下肢疼痛较前有所加重，肿胀范围逐渐扩大至小腿下段，伴有右踝关节活动明显受限，屈伸活动时疼痛难忍。患者无发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。饮食、睡眠欠佳，大小便正常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右踝关节扭伤”收入院。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。无放射性物质、毒物接触史。生活规律，饮食正常。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。

3.专科检查

-右下肢呈强迫体位，右踝关节明显肿胀，皮肤张力高，可见瘀斑。局部皮温稍高，压痛明显，以右踝关节内外侧为著。右踝关节活动明显受限，背伸、跖屈、内翻、外翻活动均因疼痛而不能完成。右下肢肌力、肌张力正常，右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。左下肢及双上肢未见明显异常。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

2.影像学检查

-右踝关节正侧位X线片：右踝关节诸骨骨质未见明显骨折线，关节间隙正常。

-右踝关节MRI检查：右踝关节周围软组织肿胀，内、外侧副韧带损伤，可见T2WI高信号影，关节腔内少量积液。

十、初步诊断

1.右踝关节扭伤

2.右踝关节内外侧副韧带损伤

十一、诊断依据

1.患者有明确的右下肢扭伤史。

2.右踝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床表现。

3.专科检查：右踝关节明显肿胀、压痛，活动受限。

4.影像学检查：右踝关节MRI提示内外侧副韧带损伤，关节腔内少量积液。

十二、鉴别诊断

1.右踝关节骨折：患者虽有外伤史及局部疼痛、肿胀等表现，但X线片未见明显骨折线，可基本排除骨折诊断，但仍需动态观察，必要时复查X线或行CT检查以进一步明确。

2.右下肢深静脉血栓形成：患者右下肢肿胀，但无下肢明显压痛、皮温升高不显著，且右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，故可暂不考虑深静脉血栓形成，必要时可行下肢血管超声检查以鉴别。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

-抬高右下肢，促进血液回流，减轻肿胀。

-右踝关节制动，避免负重及过度活动，可使用支具或石膏固定。

2.药物治疗

-非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，以缓解疼痛。

-消肿药物：静脉滴注七叶皂苷钠15mg，每日1次，以减轻局部肿胀。