病危病重知情同意书.docx

病危病重知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科别：XX科床号：XX床

一、当前病情评估

经系统检查及多学科会诊，患者目前诊断为：

1.主要诊断：XXX（如重症肺炎并呼吸衰竭、脓毒性休克、急性肾功能损伤等具体疾病名称）；

2.次要诊断：XXX（如高血压病3级（极高危）、2型糖尿病等基础疾病）；

3.并发症：XXX（如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、DIC（弥散性血管内凝血）、多器官功能障碍综合征（MODS）等）。

目前生命体征及器官功能状态：

-循环系统：血压XX/XXmmHg（去甲肾上腺素泵入维持），心率XX次/分（