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三级医疗危重病人诊治目录

一、总则与目标

本目录旨在为三级医疗机构内危重病人的诊疗工作提供一个系统性的框架与指引。其核心目标在于规范诊疗流程，优化资源配置，提升危重病人救治成功率，最大限度保障患者生命安全与器官功能。本目录适用于三级医院急诊科、重症医学科（ICU）及其他相关科室收治的各类危重患者，并强调多学科协作（MDT）在诊疗过程中的核心作用。

二、危重病人的识别与评估

（一）危重程度快速识别标准

1.生命体征显著异常：出现呼吸骤停、心脏骤停、严重呼吸困难、血压显著异常（休克或高血压危象）、心率显著异常（严重心动过缓或过速）、血氧饱和度严重降低等情况。

2.意识障碍：表现为昏迷（GCS评分≤8分）、躁动不安、谵妄或其他急性意识状态改变。

3.急性器官功能衰竭征象：如急性呼吸窘迫、急性肾功能衰竭、急性心功能不全、严重凝血功能障碍、难以纠正的代谢性酸中毒等。

4.高危病史与诱因：如严重创伤、大手术术后、急性大面积心肌梗死、大面积脑梗死或脑出血、严重感染（如脓毒症、感染性休克）等。

（二）初始评估与复苏（ABCDE原则）

1.A-Airway（气道）：评估气道通畅性，清除异物，必要时建立人工气道（如气管插管、喉罩）。

2.B-Breathing（呼吸）：评估呼吸频率、节律、深度，氧合状态，听诊双肺呼吸音。给予氧疗，必要时行机械通气支持。

3.C-Circulation（循环）：评估心率、血压、外周灌注（皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间）、尿量。迅速建立静脉通路，进行液体复苏，必要时使用血管活性药物。

4.D-Disability（神经功能障碍）：通过GCS评分评估意识状态，检查瞳孔大小、对光反射，初步判断神经系统损伤程度。

5.E-Exposure（暴露与环境控制）：充分暴露患者以全面评估，同时注意保暖，避免低体温。

（三）初步病史采集与体格检查

在进行初始复苏的同时或之后，尽快采集关键病史（如发病时间、主要症状、既往史、过敏史、近期用药史），并进行有重点的系统体格检查，以初步判断病因。

（四）启动多学科协作

对于复杂危重病例，应尽早启动多学科协作机制，邀请相关专科（如心脏科、神经内科、外科、麻醉科、影像科等）医师参与诊疗决策。

三、诊断与鉴别诊断

（一）重点实验室检查

1.血液学检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体）、血型及交叉配血。

2.生化检查：电解质、肾功能、肝功能、血糖、乳酸、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等。

3.血气分析：评估酸碱失衡、缺氧及二氧化碳潴留情况，指导呼吸支持治疗。

4.感染相关检查：血培养（至少双份）、痰培养、尿培养、脑脊液培养（必要时）及其他体液培养；降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎症标志物。

5.其他特殊检查：根据病情需要进行，如内分泌功能、自身抗体、毒物筛查等。

（二）重点影像学检查

1.床旁胸部X线片：快速评估心肺情况，尤其适用于机械通气患者。

2.计算机断层扫描（CT）：根据病情选择头颅CT、胸部CT、腹部CT等，明确结构性病变。对于血流动力学不稳定患者，应在生命体征相对平稳或有充分生命支持条件下进行。

3.超声检查：床旁超声可用于评估心脏功能（床旁心脏超声）、胸腔积液、腹腔积液、血管内血流动力学状态（如容量评估）及引导穿刺等，具有无创、便捷、可重复的优势。

4.心电图（ECG）：对心律失常、心肌缺血/梗死、电解质紊乱等具有重要诊断价值，应常规检查并动态复查。

（三）诊断思路与鉴别诊断

1.综合分析：结合病史、体格检查、实验室及影像学检查结果，进行综合判断。

2.动态评估：危重病情变化迅速，需动态观察病情演变及检查结果变化，及时修正诊断。

3.排除法与归纳法：对于复杂病例，可采用排除法缩小鉴别诊断范围，并结合病理生理机制进行归纳分析，明确主要矛盾。

四、器官功能支持与治疗

（一）呼吸功能支持

1.氧疗：根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、高流量氧疗等方式。

2.无创正压通气（NIPPV）：适用于某些类型的呼吸衰竭，如COPD急性加重、心源性肺水肿等，需严格掌握指征与禁忌证，并密切监测。

3.有创机械通气：对于严重呼吸衰竭或气道保护能力丧失的患者，应及时行气管插管并给予机械通气支持。根据患者病理生理特点选择合适的通气模式与参数，实施肺保护性通气策略，防治呼吸机相关肺损伤。

4.体外膜肺氧合（ECMO）：对于常规治疗无效的严重心肺功能衰竭患者，可考虑ECMO支持，需由专业团队评估与操作。

（二）循环功能支持

1.液体复苏：对于休克患者，应迅速进行液体复苏，根据休克类型（如感染性休克、低血容量性休克、心源性休克等）选择合适的液体种类和复