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关于盆底康复满意度状况调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（标注“□”为单选题，“□□”为多选题）：

1.您的年龄：

□20-29岁□30-39岁□40-49岁□50岁及以上

2.您的分娩情况（未生育者跳过第3-4题）：

□未生育□顺产（无侧切/撕裂）□顺产（侧切/撕裂）□剖宫产（无试产）□剖宫产（试产后转剖）

3.最近一次分娩时间：

□产后42天-3个月□产后4-6个月□产后7-12个月□产后1-2年□产后2年以上

4.分娩后是否出现盆底功能障碍相关症状（如尿失禁、盆腔器官脱垂、性交痛等）：

□是（请具体说明：__________）□否

5.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

6.您的职业类型：

□全职工作□兼职/灵活就业□无业/待业□退休□学生

7.您的家庭月收入（以家庭总人口计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-15000元□15001-20000元□20001元及以上

8.您接受盆底康复的主要原因（可多选）：

□医生建议（产后常规筛查异常）□自身感知症状（如漏尿、下坠感）□预防未来盆底问题□配偶/家人提醒□其他（请说明：__________）

二、盆底康复服务体验

请根据实际体验，对以下服务环节进行评价（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）：

9.康复机构选择的便捷性（如距离、交通）：

□1□2□3□4□5

10.预约流程的顺畅度（线上/线下预约渠道是否便捷）：

□1□2□3□4□5

11.候诊时间的合理性（从到院到开始治疗的等待时长）：

□1□2□3□4□5

12.接诊医生/治疗师的专业能力（如评估手法、方案制定的科学性）：

□1□2□3□4□5

13.医护人员的沟通态度（如耐心解答疑问、尊重个人隐私）：

□1□2□3□4□5

14.康复治疗环境的舒适度（如卫生状况、设备整洁度、隐私保护措施）：

□1□2□3□4□5

15.康复方案的个性化程度（是否根据个人症状/体质调整方案）：

□1□2□3□4□5

16.治疗费用的合理性（与预期/当地消费水平对比）：

□1□2□3□4□5

17.医保/商业保险的覆盖比例（如有）：

□1（完全未覆盖）□2（覆盖30%）□3（覆盖30%-50%）□4（覆盖51%-80%）□5（覆盖80%）

18.治疗过程中的疼痛/不适感（如电刺激、生物反馈治疗时的感受）：

□1（无法忍受）□2（较明显不适）□3（轻微不适）□4（基本无不适）□5（完全舒适）

19.治疗师对居家训练的指导清晰度（如凯格尔运动方法、频率、注意事项）：

□1（完全不清晰）□2（较模糊）□3（一般）□4（较清晰）□5（非常清晰）

20.机构对康复进度的跟进频率（如电话/微信随访、复查提醒）：

□1（从未跟进）□2（偶尔跟进）□3（每月1次）□4（每2周1次）□5（每周1次及以上）

三、盆底康复效果评价

请根据治疗后的实际感受回答以下问题：

21.您接受盆底康复的总疗程为：

□1-4次（1个疗程）□5-8次（2个疗程）□9-12次（3个疗程）□12次以上

22.治疗结束后，您自我感知的症状改善情况（针对治疗前存在的症状，如尿失禁、脱垂等）：

□完全消失□明显减轻□略有改善□无变化□加重（请说明具体症状：__________）

23.对以下生活质量相关指标的改善程度（1-5分，1分=无改善，5分=显著改善）：

（1）日常活动（如咳嗽、跳绳时漏尿）：□1□2□3□4□5

（2）睡眠质量（如夜间起夜次数减少）：□1□2□3□4□5

（3）性生活满意度（如疼痛缓解、敏感度提升）：□1□2□3□4□5

（4）心理状态（如焦虑、自卑情绪缓解）：□1□2□3□4□5

24.治疗后是否进行过专业盆底功能评估（如肌力测试、超声检查）：

□是（评估结果：__________）□否（未评估原因：__________）

25.您认为康复效果是否达到治疗前的预期：

□远超预期□符合预期□略低于预期□完全未达到

26.若症状未完全改善，您认为主要原因是（可多选）：

□疗程不足□方案不适合个人体质□居家训练执行不到位□治疗期间未避免腹压增加行为（如便秘、提重物）□其他（请说明：