建立个人健康档案张逸学校安徽卫生健康职业14课件.pptxVIP

建立个人健康档案主讲人：张逸学校：安徽卫生健康职业学院

二、建立个人健康档案（一)概念健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

二、建立个人健康档案（二)具体内容个人健康档案的记录内容：1.封面；2.个人基本信息表；3.健康体检表；4.重点人群健康管理记录；5.其他医疗卫生服务记录，如接诊、会诊、双向转诊等记录；6.居民健康信息卡。

二、建立个人健康档案（二)具体内容一般人群的健康档案：个人基本信息表和健康体检表。

二、建立个人健康档案（二)基本内容1.档案封面包括编码、姓名、现住址、户籍地址、联系电话、建档单位、建档日期等。编码按照国家统一标准进行17位的编码。

二、建立个人健康档案（二)基本内容2.个人信息表包括姓名、编号、性别、出生日期、身份证号、联系电话、职业、过敏史、家族史、生活环境等信息，共23项内容。

二、建立个人健康档案（二)基本内容3.健康体检表包含姓名、编号、体检日期、责任医生、检查项目内容如症状、一般状况、生活方式、脏器功能、辅助检查、健康评价、健康指导等共12项内容。

二、建立个人健康档案（二)基本内容3.健康体检表包含姓名、编号、体检日期、责任医生、检查项目内容如症状、一般状况、生活方式、脏器功能、辅助检查、健康评价、健康指导等共12项内容。

二、建立个人健康档案（二)基本内容4.重点人群健康管理记录0~6岁儿童健康管理记录表、孕产妇健康管理记录表、高血压患者随访服务记录表、2型糖尿病患者随访服务记录表、严重精神障碍患者管理记录表、肺结核患者管理记录表、中医药健康管理服务记录表。

二、建立个人健康档案（二)基本内容5.其他医疗卫生服务记录表姓名、编号、就诊者的主管资料、就诊者的客观资料、评估、处置计划、医生姓名、接诊日期8项内容。会诊记录表有姓名、编号、会诊原因、会诊意见、会诊医生及所在机构名称。

二、建立个人健康档案（二)基本内容5.其他医疗卫生服务记录表转诊记录表有双向转诊单、转出单和回转单。

二、建立个人健康档案（二)基本内容6.居民健康信息卡包含姓名、性别、出生日期、家庭住址、建档机构、责任医生或护士等信息，由病人自己保管。

二、建立个人健康档案（三)如何建立个人健康档案一是以问题为导向的记录；二是以预防为导向的记录。

二、建立个人健康档案（三)如何建立个人健康档案接诊记录是对病人就诊情况进行记录，一般采用SOAP形式进行描述。在前面介绍的接诊记录表中：就诊者的主观资料——S；客观资料用——O；健康问题评估——A；处置计划——P。

二、建立个人健康档案（三)如何建立个人健康档案1234S病人主观资料，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、社会关系等。O客观资料，是医生通过各种方法如根据实验室检查结果、心理行为测量结果、观察与体检发现等获得的客观资料。A健康问题评估指诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度以及预后评估等，范围很广包括疾病、心理问题、生理问题、行为问题、社会问题和未明确原因的症状。P对问题的处理计划，内容有诊断计划、治疗计划(包括用药和治疗方式)、对病人的健康教育计划等。