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2025年2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论(2篇)

第一篇

护士A：今天咱们来讨论一下2025年新收入院的这位2型糖尿病患者的疑难病例。患者是65岁男性，有2型糖尿病病史15年，此次因血糖控制不佳且出现下肢疼痛、溃疡入院。患者自述平时饮食控制尚可，但自行调整降糖药剂量，未规律监测血糖。目前空腹血糖在12-15mmol/L，餐后2小时血糖在18-22mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。

医生B：从目前的检查结果来看，患者血糖长期控制不佳，糖化血红蛋白这么高，说明近2-3个月血糖整体水平都不理想。自行调整药物剂量是很危险的行为，这可能是导致血糖波动的重要原因。我们先来分析一下他目前使用的降糖方案。患者之前使用二甲双胍联合格列齐特，二甲双胍是经典的降糖药物，能增加胰岛素敏感性，减少肝糖输出；格列齐特是磺脲类促泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。但从效果来看，显然控制得不好。

护士C：我注意到患者肾功能检查显示血肌酐轻度升高，肾小球滤过率有所下降。二甲双胍在肾功能不全的情况下使用需要谨慎，可能会增加乳酸酸中毒的风险。而且患者年龄较大，本身肾功能就会有一定程度的生理性减退，这会不会是影响血糖控制的一个因素呢？

医生D：你考虑得很全面。肾功能不全确实会影响药物的代谢和排泄。二甲双胍的清除可能会受到影响，格列齐特也可能因为肾功能问题导致药物在体内蓄积。我们可以考虑调整降糖方案，对于肾功能轻度受损的患者，选择一些对肾功能影响小的药物。比如可以加用达格列净，它是钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖，而且还有一定的心血管和肾脏保护作用。

护士A：那患者的下肢疼痛和溃疡问题该怎么处理呢？目前溃疡部位有轻度感染，渗出液较多，患者说疼痛比较明显，影响睡眠和行走。

医生B：下肢疼痛和溃疡是糖尿病常见的并发症，主要是由于长期高血糖导致周围神经病变和血管病变。神经病变使得患者对疼痛、温度等感觉减退，容易受伤且不易察觉；血管病变导致下肢血液循环不畅，伤口愈合缓慢。我们首先要对溃疡部位进行清创处理，清除坏死组织和渗出物，然后使用合适的敷料促进伤口愈合。同时，要控制感染，根据药敏试验结果选择敏感的抗生素。

护士C：患者的营养状况也不太好，白蛋白水平偏低。这会不会影响伤口的愈合呢？

医生D：营养状况对伤口愈合至关重要。低蛋白血症会导致机体的修复能力下降，影响胶原蛋白的合成。我们要加强营养支持，给患者补充足够的蛋白质，可以通过口服高蛋白饮食或者静脉输注白蛋白来改善营养状况。另外，要评估患者的饮食摄入情况，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。

医生B：除了局部处理和营养支持，改善下肢血液循环也非常关键。可以使用一些改善微循环的药物，如前列地尔，它能扩张血管，增加下肢血液灌注。同时，鼓励患者适当运动，但要避免过度劳累和受伤。

护士A：患者的心理状态也需要关注。他因为病情反复，下肢疼痛和溃疡影响生活质量，显得比较焦虑和沮丧。这对血糖控制会不会有影响呢？

医生D：心理因素对血糖控制有很大的影响。焦虑、抑郁等负面情绪会导致体内应激激素分泌增加，如肾上腺素、皮质醇等，这些激素会拮抗胰岛素的作用，使血糖升高。我们要加强对患者的心理疏导，让他了解疾病的治疗过程和预后，增强战胜疾病的信心。可以请心理科医生会诊，给予专业的心理干预。

护士C：在护理方面，我们要密切观察患者的血糖、伤口愈合情况、药物不良反应等。定期为患者测量血糖，记录伤口的大小、渗出物的颜色和量等。同时，要做好患者的健康教育，让他了解糖尿病的相关知识，掌握正确的饮食、运动和药物使用方法，提高自我管理能力。

医生B：没错，健康教育是糖尿病管理的重要环节。我们要让患者认识到规律治疗和自我监测的重要性，避免自行调整药物剂量。同时，要教会患者正确的足部护理方法，如每天检查足部，选择合适的鞋袜，避免赤脚行走等，预防下肢并发症的进一步发展。

医生D：我们还要关注患者的心血管风险。2型糖尿病患者往往合并有心血管疾病，如冠心病、高血压等。患者的血压目前控制在140/90mmHg左右，虽然在正常范围内，但对于糖尿病患者来说，血压控制目标应该更严格，最好能控制在130/80mmHg以下。可以考虑调整降压药物，选择一些具有心血管保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

护士A：患者的血脂情况也需要关注。他的甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都偏高，这会增加心血管疾病的风险。我们可以建议患者调整饮食结构，减少脂肪和胆固醇的摄入，同时根据情况使用降脂药物，如他汀类药物。

医生B：综合考虑患者的病情，我们制定一个全面的治疗方案。首先调整降糖方案，停用二甲双胍，加用达格列净，根据血糖情况调整格列齐特的