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鞘膜积液病历模板

患者XXX，男性，50岁，汉族，已婚，农民，现住XX省XX市XX县XX镇XX村，于2023年10月15日14时00分因“发现右侧阴囊肿大伴坠胀感3月余”步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现右侧阴囊肿胀，初始体积约鸡蛋大小（约5cm×4cm），无疼痛、发热及皮肤红肿，未予重视。此后阴囊肿大逐渐加重，近1月来增大至拳头大小（约8cm×6cm），久站、行走或体力劳动后出现阴囊坠胀感，平卧休息后坠胀感稍缓解，无向腰腹部放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战，无恶心、呕吐。曾于当地诊所就诊，考虑“炎症”予中药外敷（具体药物不详）治疗2周，症状无缓解。近1周来阴囊肿大进一步加重，坠胀感频繁发作，影响日常行走及体力劳动，遂至我院门诊就诊。门诊查阴囊超声提示“右侧睾丸鞘膜积液（液性暗区最大深度约4.2cm）”，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“左侧腹股沟疝”于XX县人民医院行疝修补术（具体术式不详），术后恢复良好；否认重大外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史；农民，长期从事体力劳动，无特殊粉尘、化学物质接触史；吸烟史20年，约10支/日，未戒；饮酒史15年，偶饮白酒（约50ml/次），无酗酒；否认冶游史；饮食规律，无偏食。

四、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；性生活正常，无勃起功能障碍。

五、家族史

父母已故（死因不详），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

阴囊外观不对称，右侧明显增大，皮肤无红肿、破溃及色素沉着，表面静脉无曲张；触诊右侧阴囊内可触及一囊性包块，大小约8cm×6cm×5cm，边界清楚，表面光滑，无压痛，囊性感明显，睾丸及附睾触诊欠清（包块完全包裹睾丸），包块上界未触及精索增粗；左侧阴囊大小正常，睾丸约4cm×3cm×2cm，质韧，无压痛，附睾头、体、尾无肿大及结节，精索无增粗；阴茎发育正常，包皮覆盖龟头，可上翻暴露尿道口，尿道口无红肿及异常分泌物；提睾反射存在；右侧阴囊透光试验阳性（用手电筒贴紧阴囊皮肤，对侧可见均匀红色透光）。

七、辅助检查

2023年10月15日本院门诊阴囊超声：右侧睾丸周围见液性暗区，最大深度约4.2cm，透声好，内未见分隔及絮状回声；睾丸大小约3.8cm×2.1cm×1.9cm，实质回声均匀，未见占位；附睾头大小约0.9cm×0.8cm，回声未见明显异常；CDFI示睾丸内血流信号未见明显异常；左侧睾丸、附睾未见异常（报告编号：20231015008）。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白142g/L，血小板215×10?/L（正常范围）。

尿常规：尿蛋白阴性，尿红细胞0-2/HP，尿白细胞0-1/HP（正常范围）。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（正常范围）。

空腹血糖：5.1mmol/L（正常范围）。

八、初步诊断

右侧睾丸鞘膜积液（交通性？非交通性？待术中明确）

九、鉴别诊断

1.腹股沟斜疝：疝内容物多为肠管或大网膜，可还纳入腹腔，咳嗽时包块处有冲击感，透光试验阴性，超声可见肠管蠕动或网膜回声。本例患者包块不可还纳，透光试验阳性，超声未提示肠管回声，故可排除。

2.睾丸肿瘤：多表现为睾丸无痛性肿大，质地硬，无囊性感，透光试验阴性，超声可见睾丸内实质性占位，血流信号丰富。本例患者包块囊性感明显，超声提示液性暗区，睾丸实质未见占位，故可排除。

3.精索鞘膜积液：积液位于精索走行区，包块与睾丸分界清楚，睾丸可于包块下方触及。本例包块完全包裹睾丸，超声提