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病历质量监控评价标准

病历质量监控评价以保障医疗安全、规范诊疗行为、提升临床科研数据可靠性为核心目标，覆盖病历书写全流程及各环节质量要素，通过量化指标与质性评价结合的方式，对病历的完整性、准确性、及时性、逻辑性及规范性进行系统性评估。具体评价标准如下：

一、病历书写基础规范评价

1.内容真实性与完整性：要求病历所有记录内容必须基于患者实际诊疗过程如实记录，禁止主观臆造或遗漏关键信息。重点核查：①主诉与现病史的症状描述是否一致（如主诉“反复上腹痛3月，加重1天”，现病史需详细记录3月来疼痛诱因、性质、缓解方式及1天内加重的具体表现）；②既往史中慢性疾病（如高血压、糖尿病）的诊断时间、治疗方案与当前用药是否对应；③过敏史需明确记录过敏原（如“青霉素”）及反应类型（如“皮疹”），无过敏史需标注“未发现药物过敏史（患者自述）”；④个人史、家族史需涵盖与当前疾病相关的关键信息（如消化科患者需记录饮酒史，肿瘤患者需记录家族肿瘤史）。

2.书写格式与术语规范：严格遵循《病历书写基本规范》中各类型病历的格式要求。①入院记录：一般项目（姓名、性别、年龄、住院号等）填写完整无缺项，婚姻状况、职业需具体（如“已婚”“教师”而非“工人”）；主诉需简明扼要（不超过20字），体现症状+时间（如“咳嗽、咳痰伴发热5天”）；现病史按时间顺序记录，包含起病情况、主要症状演变、诊疗经过（外院检查结果需注明医院名称及时间）、一般情况（饮食、睡眠、二便）；体格检查需系统全面（如腹部检查需记录视、触、叩、听四诊结果，不能仅写“腹软无压痛”）。②病程记录：首次病程需包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分，鉴别诊断需列出3个以上可能疾病并简述依据（如“急性阑尾炎需与输尿管结石鉴别，后者多为绞痛伴血尿”）；日常病程记录需体现病情动态变化（如“今日体温降至37.5℃，咳嗽减轻，痰量减少”），并分析变化原因（如“考虑与抗感染治疗有效相关”）；上级医师查房记录需记录查房医师姓名、专业技术职务（如“主任医师张三”），具体指导内容（如“建议加做胸部CT明确肺部感染范围”），避免仅写“同意目前治疗”。③知情同意书：需明确告知风险、替代方案及预期效果（如手术同意书需写明“术中可能损伤周围血管，术后感染发生率约5%，可选择保守治疗但可能延误病情”），患者或授权人签署姓名及时间，医师签署“已充分告知”并签名。

3.时限要求落实情况：①入院记录：需在患者入院后24小时内完成（急诊入院患者6小时内完成）；②首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成（病危患者30分钟内完成）；③上级医师查房记录：主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成，之后每日至少1次；副主任及以上医师首次查房需在患者入院72小时内完成，之后每周至少2次（病危患者每日1次）；④抢救记录：需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间（如“补记于202X年X月X日10:30”）；⑤出院记录：需在患者出院后24小时内完成；⑥死亡记录：需在患者死亡后24小时内完成，死亡讨论记录需在患者死亡后1周内完成（特殊病例48小时内完成）。

二、病历内涵质量评价

1.诊断质量：①入院诊断准确性：入院初步诊断需包含主要诊断与次要诊断，主要诊断选择符合ICD-10编码原则（以本次住院治疗为主要目的的疾病）；②修正诊断及时性：若入院后发现初步诊断错误或遗漏，需在3个工作日内完成修正诊断并记录依据（如“经胸部CT检查，修正诊断为肺炎，原诊断‘上呼吸道感染’不成立”）；③鉴别诊断合理性：首次病程及疑难病例讨论记录中，鉴别诊断需针对主诉及主要症状展开，分析各可能疾病的支持点与不支持点（如“患者以胸痛就诊，需与心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞鉴别，心电图无ST段抬高不支持心绞痛，D-二聚体正常不支持肺栓塞”）；④诊断依据充分性：每个诊断需有对应的客观检查支持（如“高血压病3级”需记录多次血压测量值≥180/110mmHg）。

2.治疗质量：①治疗方案合理性：需符合临床诊疗指南或专家共识（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类，需记录“参照《社区获得性肺炎诊疗指南（2019版）》选择哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素”）；②药物使用规范性：重点核查抗菌药物（分级使用、疗程、联合用药指征）、特殊管理药品（麻醉药品需记录用药原因、剂量、患者反应）、高风险药物（如抗凝药需记录凝血功能监测结果）；③有创操作规范性：手术、穿刺、内镜等操作需记录术前评估（如“心功能Ⅱ级，可耐受手术”）、操作过程（如“超声引导下肝穿刺，进针深度5cm，获取组织2条”）、术后观察（如“术后30分钟生命体征平稳，无腹痛”）；④治疗效果评估：需定期记录治疗反应（如“抗感染治疗3天后体温正常，复查血常规白细胞降至正常范围”），若效果不佳需分析原因并调整方案（如