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慢性胃肠炎的病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛、腹胀伴消化不良[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，多于进食后[X]小时发作，伴腹胀、嗳气、反酸，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。上述症状时轻时重，未系统诊治。近[X]天来，患者因饮食不规律，上述症状加重，上腹部疼痛频繁发作，程度较前加重，腹胀明显，食欲减退，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食不规律，常进食辛辣、油腻食物。

六、家族史

父母健在，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均匀一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无浮肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：6.5×10?/L，中性粒细胞百分比：65%，淋巴细胞百分比：30%，红细胞计数：4.5×1012/L，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10?/L。

2.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L。肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。血糖：5.0mmol/L。血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。

3.凝血功能

凝血酶原时间：12秒，活化部分凝血活酶时间：30秒，纤维蛋白原：2.5g/L。

4.幽门螺杆菌检测

尿素呼气试验阳性。

5.胃镜检查

食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门黏膜正常，开闭良好。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，黏液湖清亮。胃角、胃窦黏膜充血、水肿，呈花斑样改变，可见多处糜烂灶，取组织4块送病理检查。幽门圆形，开闭良好。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。

6.病理检查报告

胃窦黏膜慢性炎症，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，部分腺体轻度肠化生。

九、初步诊断

1.慢性胃肠炎

2.幽门螺杆菌感染

十、诊断依据

1.症状

反复上腹部疼痛、腹胀伴消化不良[X]年，加重[X]天。

2.体征

上腹部压痛。

3.实验室及辅助检查

幽门螺杆菌检测阳性，胃镜检查提示胃底、胃体、胃窦黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点及多处糜烂灶，病理检查提示胃窦黏膜慢性炎症，部分腺体轻度肠化生。

十一、鉴别诊断

1.消化性溃疡

消化性溃疡疼痛具有周期性、节律性，胃溃疡疼痛多在进食后半小时至1小时出现，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作。胃镜检查可发现溃疡病灶，与慢性胃肠炎可鉴别。

2.胃癌

胃癌患者多有食欲不振、消瘦、乏力等全身症状，上腹部疼痛无明显规律，胃镜检查及病理活检可明确诊断。该患者目前无明显消瘦、乏力等全身症状，胃镜及病理检查未提示胃癌，故可基