电子医嘱管理制度与规范.docxVIP

电子医嘱管理制度与规范

在医疗信息化飞速发展的今天，电子医嘱作为连接临床诊疗决策与医疗执行行为的核心枢纽，其规范化管理对于保障医疗质量、提升工作效率、确保患者安全具有举足轻重的意义。本制度旨在通过明确电子医嘱的全生命周期管理要求，规范医疗行为，减少差错，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

一、总则

（一）目的

为规范电子医嘱的开具、审核、传递、执行、核对、归档等各个环节，确保医疗指令的准确性、及时性、完整性和可追溯性，保障患者医疗安全，提高医疗工作效率，促进医疗质量持续改进，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有通过医院信息系统（HIS）开具、处理、执行电子医嘱的临床科室、医技科室、药学部门及相关人员。涵盖所有患者在院期间的各类电子医嘱活动。

二、核心原则

电子医嘱管理应严格遵循以下原则：

1.患者安全至上原则：所有操作均以保障患者生命安全和身体健康为首要目标。

2.医嘱的权威性与严肃性原则：电子医嘱是医师根据患者病情作出的诊疗指令，具有法律效应，相关人员必须严格执行。

3.准确性与完整性原则：医嘱信息必须准确无误，要素完整，避免歧义。

4.及时性与有效性原则：医嘱的开具、传递、执行应及时高效，确保诊疗措施适时落实。

5.可追溯性原则：电子医嘱的每一个操作环节都应留有清晰、不可篡改的记录，确保全程可追溯。

6.权限分级与职责明确原则：根据不同岗位和职责，赋予相应的系统操作权限，责任到人。

7.信息安全与保密原则：严格遵守医疗信息安全相关规定，保护患者隐私和医疗数据安全。

三、组织管理与职责分工

（一）医院层面

成立由医务管理部门牵头，信息科、护理部、药学部、质控科等相关职能部门参与的电子医嘱管理小组，负责制度的制定、修订、培训、监督执行及问题协调处理。

（二）临床科室

1.科主任/科室负责人：对本科室电子医嘱管理负总责，组织学习本制度，监督执行情况，及时发现并纠正不规范行为。

2.主治医师及以上人员：负责指导下级医师正确开具电子医嘱，对本科室复杂、疑难或高风险医嘱进行审核把关。

3.住院医师/开具医师：是电子医嘱开具的直接责任人，必须严格按照诊疗规范和本制度要求开具医嘱，确保医嘱的准确性、完整性和及时性。

4.护士：负责电子医嘱的接收、核对、执行、反馈及相关记录工作，严格执行“三查七对”，确保执行无误。

（三）药学部门

负责对电子处方（医嘱）进行适宜性审核，包括药品选择、剂量、用法、频次、疗程、药物相互作用、配伍禁忌等，对发现的问题及时与医师沟通。

（四）医技科室（检验、放射、超声等）

负责接收和执行相关电子检查/检验医嘱，确保结果的及时、准确回报，并对医嘱执行过程中的疑问及时与临床科室沟通。

（五）信息科

负责电子医嘱系统的日常维护、技术支持、数据安全及权限管理，确保系统稳定运行，及时响应并处理系统故障。

四、电子医嘱的开具与管理规范

（一）用户权限管理

1.电子医嘱系统采用实名制登录，每位授权用户拥有唯一的用户名和密码。用户密码应定期更换，妥善保管，严禁转借或泄露给他人。

2.系统权限根据岗位和职称进行分级设置，严格控制医嘱开具、审核、执行、修改、删除等关键操作权限。

3.人员变动（如调入、调出、退休、进修等）时，所在科室应及时通知医务科及信息科办理权限的新增、变更或注销手续。

（二）医嘱开具规范

1.登录与身份确认：医师必须使用本人账号登录电子医嘱系统后方可开具医嘱。

2.患者身份核对：开具医嘱前，必须仔细核对患者信息（姓名、住院号/门诊号等），确保医嘱与患者信息一致。

3.医嘱内容要求：

*医嘱内容应清晰、完整、规范，使用中文和医学规范术语。

*药品医嘱需注明通用名称、规格、剂量、用法、频次、给药途径、疗程（或数量）。特殊药品（如麻醉药品、精神药品、放射性药品等）的开具还需符合国家及医院相关规定。

*检查/检验医嘱需注明检查/检验项目名称、目的（必要时）。

*治疗性操作医嘱需注明操作名称、部位、次数等关键信息。

4.医嘱录入：应尽量选择系统内置的标准化项目，减少自由文本输入，以提高准确性和便于统计分析。

5.医嘱签名：所有医嘱必须经开具医师电子签名后方能生效。

6.长期医嘱与临时医嘱：应根据患者病情需要正确区分开具，并注明起始时间。长期医嘱需注明停止时间。

7.医嘱的修改与作废：

*已开具未执行的医嘱，医师可进行修改或作废，但需注明修改或作废原因。

*已执行或部分执行的医嘱原则上不得修改或删除。确需修改的，应与执行护士沟通确认后，重新开具新医嘱，并在病程记录中说明理由；需作废的，应在系统中进行作废操作并注明原因，同时通知执行科室。

*对于已生成执行单或已计费的医嘱，修改或作废应遵