中医病历书写范文模板.docx

中医病历书写范文模板

患者张某，女，42岁，已婚，教师，2024年3月15日初诊，由家属陪同步行就诊。

主诉

反复胃脘胀痛3年，加重1周。

现病史

患者3年前因工作压力大，情绪急躁后出现胃脘部胀满疼痛，以剑突下为甚，痛连两胁，生气或食后加重，伴嗳气频作，矢气后稍舒，无放射痛及夜间痛醒史。曾于外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，碳13呼气试验阴性，予奥美拉唑、莫沙必利口服，症状缓解但易反复，每因情绪波动或饮食不节（如食生冷、油腻）诱发。近1周因职称评审压力增大，上述症状加重，胃脘胀痛持续，痛处拒按，夜间平卧时明显，伴反酸、嘈杂，纳食减少（每日进食约平时2/3），食后脘胀如堵，偶