中医理疗右情同意书.docx

中医理疗右情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、中医理疗项目说明

根据您的病情诊断（中医辨证：__________；西医诊断：__________），经医师综合评估，建议采用以下中医理疗方案（可多选，标注√）：

□推拿疗法（部位：__________；手法：__________）

□艾灸疗法（部位：__________；材料：__________；时长：________