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(2025)医保内控制度年度工作计划(3篇)

医保内控制度年度工作计划一

一、工作目标

1.确保医保基金安全，杜绝医保欺诈、违规行为，将医保基金违规发生率控制在1%以内。

2.提高医保服务质量，参保患者满意度达到90%以上。

3.完善医保内控制度，使医保管理工作的合规率达到95%以上。

二、工作重点

1.加强医保政策学习与宣传

组织全体医护人员参加医保政策培训，每月至少开展1次集中学习，邀请医保部门专家进行授课，详细解读医保政策的最新变化和重点内容。

在医院内部设置医保政策宣传栏，每季度更新一次内容，宣传医保报销范围、报销比例、就医流程等重要信息。

为患者发放医保宣传手册，在门诊大厅、住院部等显著位置摆放，方便患者随时取阅。同时，安排专人在医院导诊台为患者提供医保政策咨询服务。

2.强化医保费用审核

建立医保费用初审、复审两级审核机制。初审由各科室医保联络员负责，在患者出院前对费用进行初步审核，确保费用明细与医嘱相符，无违规收费项目。复审由医院医保办进行，对初审通过的费用进行再次审核，重点检查费用的合理性和合规性。

利用医保智能审核系统，对医保费用进行实时监控。系统自动筛选出可疑费用，医保办工作人员及时进行人工核实，对违规费用坚决不予报销，并追究相关人员责任。

定期对医保费用进行分析，每季度撰写医保费用分析报告。分析医保费用的构成、增长趋势、违规情况等，找出存在的问题和风险点，提出针对性的改进措施。

3.规范医疗服务行为

制定医疗服务行为规范，明确医护人员在诊疗过程中的职责和要求。要求医护人员严格按照临床诊疗指南和医保政策规定进行诊疗，合理检查、合理用药、合理治疗。

加强对药品和医用耗材的管理，建立药品和医用耗材采购、使用、库存管理制度。严格控制药品和医用耗材的使用量和费用，杜绝过度用药和滥用耗材的现象。

定期对医疗服务行为进行监督检查，每月开展一次专项检查。检查内容包括病历书写质量、诊疗行为规范、医保政策执行情况等，对发现的问题及时进行整改。

4.完善医保内控制度建设

对现有的医保内控制度进行全面梳理，结合医保政策的变化和医院实际情况，对制度进行修订和完善。明确各部门在医保管理工作中的职责和权限，建立健全医保管理工作流程。

建立医保风险评估机制，定期对医保管理工作进行风险评估。识别可能存在的风险点，如医保欺诈、违规收费、费用超支等，并制定相应的风险应对措施。

加强医保信息系统的安全管理，建立医保信息系统安全管理制度。定期对医保信息系统进行维护和升级，加强数据备份和安全防护，确保医保信息的安全和保密。

三、工作安排

1.第一季度

1-2月：组织全体医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课；更新医院内部医保政策宣传栏内容；发放医保宣传手册。

3月：建立医保费用初审、复审两级审核机制；开展第一次医疗服务行为专项检查；对现有的医保内控制度进行梳理。

2.第二季度

4-5月：利用医保智能审核系统对医保费用进行实时监控；每季度撰写医保费用分析报告；制定医疗服务行为规范。

6月：加强对药品和医用耗材的管理，建立相关管理制度；开展第二次医疗服务行为专项检查；修订和完善医保内控制度。

3.第三季度

7-8月：定期对医保费用进行分析，提出改进措施；加强医保信息系统的安全管理，建立相关制度。

9月：开展第三次医疗服务行为专项检查；建立医保风险评估机制，进行第一次风险评估。

4.第四季度

10-11月：对全年医保管理工作进行总结，分析存在的问题和不足；制定下一年度医保管理工作计划。

12月：开展患者满意度调查，收集患者对医保服务的意见和建议；对医保管理工作进行年度考核，表彰先进科室和个人。

四、保障措施

1.组织保障

成立医保内控制度工作领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组定期召开会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。

明确各部门在医保管理工作中的职责和权限，建立健全医保管理工作协调机制。各部门之间密切配合，形成工作合力，共同做好医保管理工作。

2.人员保障

加强医保管理人员的培训和教育，提高其业务水平和综合素质。定期组织医保管理人员参加业务培训和学习交流活动，不断更新知识和技能。

充实医保管理工作队伍，根据医院实际情况，合理配备医保管理人员。确保医保管理工作有足够的人员力量，能够顺利开展。

3.经费保障

安排专项经费用于医保管理工作，包括医保政策培训、宣传、信息系统建设、监督检查等方面的费用。确保医保管理工作有足够的经费支持，能够正常开展。

加强对医保经费的管理，严格按照财务制度规定使用经费。确保经费使用合理、合规，提高经费使用效益。

医保内控制度年度工作计划二

一、工作目标

1.严格执行医保政策，确保医保基金合理使