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医院手术安全核查流程及管理制度

手术安全是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的生命健康与医疗服务的信誉。为有效防范手术风险，减少医疗差错，保障手术患者安全，医院必须建立并严格执行科学、规范的手术安全核查流程及管理制度。本制度旨在明确各相关科室与人员的职责，规范操作行为，确保每一例手术都在可控、安全的前提下进行。

一、手术安全核查的基本原则与目标

手术安全核查应遵循“患者第一、安全至上、全员参与、全程控制、持续改进”的原则。其核心目标在于：准确识别患者身份，确认手术部位与术式，确保手术团队信息畅通，核查手术所需物品与设备完好，评估患者术前准备充分性，以及在手术关键节点进行有效沟通与确认，从而最大限度降低手术相关不良事件的发生率，提升手术治疗效果。

二、手术安全核查的组织架构与职责分工

（一）组织领导

医院应成立由分管医疗副院长牵头，医务部门、护理部门、麻醉科、手术室及各临床手术科室共同参与的手术安全管理小组，负责手术安全核查制度的制定、修订、培训、监督与持续改进。

（二）职责分工

1.医务部门：作为牵头部门，负责统筹协调手术安全核查工作，组织制定和完善相关制度与流程，定期组织全院性的培训、督导检查与效果评估，对核查中发现的问题进行汇总分析并提出改进措施。

2.护理部门：配合医务部门落实手术安全核查制度，重点加强手术室护理人员及病房护士在术前准备、患者交接、术中配合及术后护理等环节的核查培训与管理，确保护理环节的安全。

3.麻醉科：负责麻醉实施前、麻醉诱导前及术中关键步骤的患者评估与安全核查，确保麻醉方案的适宜性与麻醉过程的安全，积极参与多学科核查。

4.手术室：是手术安全核查的核心场所。手术室护士长负责组织实施本部门的核查流程，确保手术间内核查的规范执行。手术室护士（包括巡回护士、器械护士）在各自职责范围内严格执行核查内容。

5.手术科室（术者）：手术医师是手术安全的第一责任人，应亲自参与并主导关键环节的核查，确保手术指征明确、手术方案合理、患者准备充分，并对手术全过程的安全负责。

6.相关医技科室：如检验科、影像科等，应确保及时、准确地提供患者术前检查结果，为手术安全核查提供依据。

三、手术安全核查具体流程

手术安全核查贯穿于患者进入手术室前、手术开始前及患者离开手术室前三个关键时间点，由指定的手术团队成员（通常为手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同执行，并进行记录。

（一）第一方核查：手术前准备阶段核查（术前日或手术当日患者接入手术室前）

此阶段核查主要由病房护士与手术医师、麻醉医师共同完成，或在术前访视时完成。

1.患者身份确认：核对患者床号、姓名、出生日期等基本信息，确保与病历、手术通知单一致。

2.手术信息确认：确认手术名称、手术部位（左右侧）、手术方式，核对手术通知单与病历记录是否相符。

3.术前评估与准备确认：

*病史、体格检查、重要脏器功能评估是否完善。

*术前各项实验室检查、影像学检查等结果是否齐全，是否符合手术要求，特殊检查结果是否已与患者及家属沟通。

*麻醉评估是否完成，麻醉方式选择是否恰当，麻醉知情同意书、手术知情同意书、输血同意书（如需要）等法律文书是否签署完整、规范。

*患者术前皮肤准备（如备皮、标记手术部位）是否符合要求，手术部位标记是否清晰、正确。

*术前禁食水时间是否足够，有无术前用药，用药情况是否记录。

*患者有无过敏史、特殊疾病史（如高血压、糖尿病等），相关情况是否已妥善处理。

*患者义齿、眼镜、首饰等个人物品是否已取下并妥善保管。

4.其他：确认患者携带的影像学资料（如X线片、CT片、MRI片）等是否齐全并随患者送至手术室。

（二）第二方核查：手术开始前核查（患者入手术室后，手术开始前）

在患者麻醉实施前或手术开始前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同依据《手术安全核查表》逐项核对。

1.再次确认患者身份：由患者或其家属陈述姓名，巡回护士核对病历、腕带信息，与手术医师、麻醉医师共同确认。

2.手术部位确认：患者清醒时，由患者本人确认手术部位；如患者意识不清或儿童，则由家属及手术医师共同确认。核对手术部位标记是否清晰、正确。

3.手术方式与知情同意确认：再次确认手术名称、手术方式，确认患者及家属已理解手术相关风险及获益，知情同意书签署无误。

4.麻醉准备确认：麻醉医师确认麻醉方案，检查麻醉设备、监护仪、药品（特别是麻醉药品和急救药品）是否准备就绪，功能是否正常。

5.手术物品准备确认：巡回护士与器械护士共同确认手术器械包、敷料包、一次性用品等是否符合手术需求，灭菌合格，在有效期内。特殊耗材、植入物等是否已核对并准备妥当。

6.患者情况再次评估：三方共同评估患者当前生命体征、N