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皮肤科门诊病例分析范文

皮肤科门诊病例分析

病例一：寻常型银屑病

1.患者基本信息

患者男性，32岁，因“全身红斑、鳞屑伴瘙痒10年，加重1个月”前来就诊。患者10年前无明显诱因于头皮、四肢伸侧出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，曾在当地医院诊断为“银屑病”，给予外用药物（具体不详）治疗后症状缓解，但病情反复发作。近1个月来，因工作劳累、精神紧张，皮疹加重，泛发全身。

2.体格检查

全身皮肤可见散在分布的红斑，大小不等，形态各异，边界清楚，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。头皮可见束状发，指（趾）甲可见顶针样凹陷。心肺腹未见明显异常，浅表淋巴结未触及肿大。

3.辅助检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。肝肾功能、电解质、血脂均正常。血沉20mm/h。皮肤组织病理检查：表皮角化过度，角化不全，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突延长，真皮乳头层毛细血管迂曲扩张，周围有淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

4.诊断

寻常型银屑病。依据患者典型的临床表现（红斑、鳞屑、薄膜现象、点状出血）、皮肤组织病理检查结果，诊断明确。

5.治疗方案

-外用药物治疗：外用糖皮质激素软膏（如卤米松乳膏），每日2次，涂抹于皮疹处；维生素D?衍生物（如卡泊三醇软膏），每日2次，与糖皮质激素软膏交替使用。

-系统药物治疗：口服阿维A胶囊，初始剂量为10mg/d，根据病情逐渐调整剂量。同时给予复方甘草酸苷片，每次2片，每日3次，以调节免疫。

-物理治疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射治疗，每周2-3次，根据患者的耐受情况逐渐增加照射剂量。

6.治疗效果及随访

治疗1个月后，患者皮疹明显变薄，鳞屑减少，瘙痒减轻。继续治疗3个月后，大部分皮疹消退，仅遗留少量色素沉着斑。嘱患者继续外用药物巩固治疗，定期复诊。随访1年，病情未复发。

病例二：过敏性皮炎

1.患者基本信息

患者女性，25岁，因“面部红斑、瘙痒3天”就诊。患者3天前使用了一款新的化妆品后，面部出现红斑、丘疹，伴有明显瘙痒，自行涂抹“皮炎平”软膏后症状无缓解，且皮疹逐渐加重。

2.体格检查

面部皮肤弥漫性红斑，可见散在分布的丘疹、丘疱疹，边界不清，有轻度肿胀，局部皮肤温度稍高。眼周、口唇周围皮肤未见明显异常。心肺腹未见明显异常，浅表淋巴结未触及肿大。

3.辅助检查

血常规：白细胞8.2×10?/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞25%，嗜酸性粒细胞8%。过敏原检测提示对该化妆品中的多种成分过敏。

4.诊断

过敏性皮炎。根据患者有明确的化妆品使用史，使用后出现面部红斑、瘙痒等症状，结合过敏原检测结果，诊断明确。

5.治疗方案

-停用致敏化妆品：立即停止使用引起过敏的化妆品，并避免再次接触类似成分的化妆品。

-外用药物治疗：外用炉甘石洗剂，每日多次涂抹，以收敛、止痒；症状减轻后，外用糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏），每日2次。

-系统药物治疗：口服抗组胺药物，如氯雷他定片，每次10mg，每日1次；维生素C片，每次0.2g，每日3次；葡萄糖酸钙片，每次1.0g，每日3次，以减轻过敏反应。

6.治疗效果及随访

治疗3天后，患者面部红斑、瘙痒明显减轻，丘疹、丘疱疹逐渐消退。继续治疗1周后，面部皮肤基本恢复正常。嘱患者注意皮肤护理，避免使用刺激性化妆品。随访2个月，未再出现类似过敏症状。

病例三：痤疮

1.患者基本信息

患者男性，18岁，因“面部粉刺、丘疹、脓疱2年”就诊。患者2年前进入青春期后，面部开始出现粉刺，逐渐发展为丘疹、脓疱，曾自行使用过一些祛痘产品，但效果不佳。

2.体格检查

面部皮肤油腻，可见散在分布的粉刺、丘疹、脓疱，以额部、面颊部为著，部分脓疱破溃后有少量脓性分泌物。下颌部可见结节、囊肿，触之有疼痛感。颈部、胸部、背部未见明显皮疹。

3.辅助检查

性激素六项检查：睾酮水平轻度升高。皮肤油脂分泌检测提示皮脂腺分泌旺盛。

4.诊断

痤疮。根据患者的年龄、临床表现（粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿）以及性激素水平和皮肤油脂分泌情况，诊断明确。

5.治疗方案

-外用药物治疗：外用维A酸乳膏，每晚1次，涂抹于粉刺、丘疹处；过氧化苯甲酰凝胶，每日2次，涂抹于脓疱处。

-系统药物治疗：口服抗生素，如米诺环素胶囊，每次50mg，每日2次，连续服用6-8周；异维A酸胶囊，初始剂量为10mg/d，根据病情逐渐调整剂量，疗程一般为3-6个月。