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医疗质量与安全管理及持续改进方案(一)

医疗质量与安全是医院管理的核心内容，关乎患者的生命健康和医院的长远发展。为了切实提高医疗服务水平，保障患者安全，特制定本医疗质量与安全管理及持续改进方案。

一、目标设定

在接下来的12年内，将医疗事故发生率降低至[X]%以内，医疗差错发生率降低至[X]%以内。提高患者对医疗服务的满意度，使其达到[X]%以上。优化关键医疗流程，如急诊患者从入院到确诊的平均时间缩短至[X]分钟以内，手术患者术前等待时间缩短至[X]天以内。加强抗菌药物合理使用率，使其达到[X]%以上，提高成分输血比例至[X]%以上。

二、组织架构与职责分工

成立医疗质量与安全管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括各临床科室主任、护理部主任、医务科科长、药剂科主任、检验科主任等。委员会负责制定和修订医疗质量与安全管理相关制度、目标和计划，定期召开会议，分析医疗质量与安全形势，研究解决重大问题。

医务科作为医疗质量与安全管理的职能部门，负责组织实施医疗质量与安全管理的各项工作，包括制定具体的工作方案和考核标准，对各科室的医疗质量与安全工作进行指导、监督和检查，协调各科室之间的工作关系，及时处理医疗纠纷和医疗事故。

各临床科室成立医疗质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长和医疗骨干。小组负责落实本科室的医疗质量与安全管理工作，制定本科室的质量控制指标和工作计划，定期对本科室的医疗质量与安全情况进行自查自纠，及时发现和解决问题。

三、制度建设与完善

完善医疗核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度等。明确各项制度的具体内容和操作流程，确保制度的有效执行。

建立医疗质量与安全管理制度，包括医疗质量考核制度、医疗安全预警制度、医疗风险评估制度、医疗不良事件报告制度、医疗质量持续改进制度等。通过制度的约束和规范，提高医疗质量与安全管理的科学性和有效性。

加强医疗技术管理制度建设，严格执行医疗技术准入和管理制度，对开展的医疗技术进行定期评估和审核，确保医疗技术的安全有效应用。同时，鼓励开展新技术、新项目，但要严格遵循相关规定和程序，做好技术论证和风险评估。

四、医疗质量与安全监测指标体系

建立涵盖医疗过程质量、医疗终末质量和患者满意度等方面的监测指标体系。医疗过程质量指标包括门急诊诊断符合率、入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、抗菌药物合理使用率、医院感染发生率、输血不良反应发生率等；医疗终末质量指标包括治愈率、好转率、死亡率、平均住院日、住院患者人均费用等；患者满意度指标包括患者对医疗服务态度、医疗技术水平、医疗环境等方面的满意度。

明确各项监测指标的定义、计算方法和数据收集渠道，确保指标数据的准确性和可靠性。定期对监测指标进行统计分析，绘制质量控制图，及时发现医疗质量与安全方面存在的问题和潜在风险。

根据监测指标的分析结果，制定针对性的改进措施，对医疗质量与安全问题进行持续改进。同时，将监测指标的完成情况与科室和个人的绩效考核挂钩，充分调动各科室和医务人员的积极性和主动性。

五、医疗质量与安全管理措施

加强医务人员培训教育，提高医务人员的业务素质和安全意识。定期组织业务学习、技能培训和考核，开展法律法规、职业道德、医疗风险防范等方面的教育活动。新入职医务人员必须参加岗前培训，经考核合格后方可上岗。

强化医疗文书质量管理，规范病历书写，提高病历内涵质量。严格执行病历书写基本规范与管理制度，加强对病历书写的日常检查和指导，定期开展病历质量评比活动，对优秀病历进行表彰和奖励，对不合格病历进行督促整改。同时，加强电子病历系统的建设和管理，提高病历书写的效率和质量。

加强医疗技术操作规范管理，严格执行各项医疗技术操作规程。定期组织医务人员进行技术操作培训和考核，确保医务人员熟练掌握各种医疗技术操作技能。在开展新技术、新项目前，要进行充分的技术论证和风险评估，制定详细的操作规范和应急预案，并对相关人员进行专项培训。

加强医院感染管理，建立健全医院感染管理制度，加强对医院感染的监测、预防和控制。严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物管理，加强对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）和重点环节（如手术操作、侵入性操作、抗菌药物使用等）的医院感染管理。定期开展医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。

加强输血管理，严格执行输血相关法律法规和规章制度，规范输血申请、配血、输血等操作流程。加强对血液制品的管理，确保血液制品的质量和安全。定期开展输血知识培训，提高医务人员的输血安全意识和合理用血水平。