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2025年临床实践技能儿科试题(含答案)

一、病例分析题

病例1：患儿，男，4月龄，因“皮肤黄染2周，加重3天”就诊。足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，未添加辅食。近3天吃奶量减少（约500ml/日），偶有呕吐（非喷射性，为胃内容物），大便4-5次/日，色浅黄，无黏液脓血。查体：T36.8℃，P130次/分，R32次/分，体重5.1kg（低于同月龄第3百分位），精神反应稍弱，皮肤巩膜中度黄染（颜面、躯干明显），前囟平软（1.5cm×1.5cm），心肺无异常，腹软，肝肋下3cm，质软，脾未触及，神经系统无异常。辅助检查：血常规：Hb110g/L，RBC3.8×1012/L，WBC10.2×10?/L，PLT350×10?/L；肝功能：总胆红素185μmol/L（直接胆红素105μmol/L，间接胆红素80μmol/L），ALT65U/L，AST78U/L，总蛋白58g/L，白蛋白35g/L；乙肝五项阴性，甲肝抗体阴性；腹部B超：肝脏稍增大，回声均匀，胆囊充盈可，肝内外胆管无扩张。

问题1：该患儿最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题2：为明确诊断，需进一步完善哪些检查？

问题3：简述该患儿的治疗原则。

答案1：最可能的诊断是婴儿胆汁淤积症（母乳性黄疸需鉴别但直接胆红素升高不支持）。需鉴别的疾病包括：①先天性胆道闭锁（生后2-3周出现黄疸，大便色浅，直接胆红素为主，B超可能提示胆囊发育不良）；②新生儿肝炎综合征（病毒感染如CMV、EBV等，常伴肝功能异常）；③遗传代谢性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、胆汁酸代谢异常等）；④胆总管囊肿（可伴腹部包块，B超可见扩张胆管）。

答案2：需进一步检查：①病毒学检测（CMV-DNA、EBV-DNA、TORCH筛查）；②血串联质谱（氨基酸、有机酸分析）；③尿气相色谱质谱（排查遗传代谢病）；④肝胆核素扫描（判断胆道排泄功能）；⑤甲状腺功能（甲减可导致胆汁淤积）；⑥基因检测（如ABCB11、ABCB4等胆汁转运相关基因）。

答案3：治疗原则：①病因治疗：如CMV感染需更昔洛韦抗病毒（需评估利弊）；②利胆退黄：熊去氧胆酸（10-15mg/kg·d）；③护肝治疗：还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱；④营养支持：补充中链甘油三酯（MCT）奶粉，脂溶性维生素（A、D、E、K）；⑤监测肝功能、凝血功能（定期查PT/APTT）；⑥若怀疑胆道闭锁，需尽早行腹腔镜胆道探查。

病例2：患儿，女，2岁6个月，因“发热4天，皮疹2天”急诊就诊。体温波动于38.5-39.8℃，口服布洛芬可短暂退热，热退后精神稍好转。2天前躯干出现红色斑丘疹，渐波及四肢，无瘙痒。病初有流涕、轻咳，无呕吐腹泻。既往体健，按时接种疫苗。查体：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP90/55mmHg，精神萎靡，全身皮肤可见散在红色斑丘疹（压之褪色），疹间皮肤正常，双侧球结膜充血（无分泌物），口唇干红、皲裂，杨梅舌（舌乳头充血肿大），咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，颈部可触及2枚肿大淋巴结（约1.5cm×1.0cm，质软，活动度好，无压痛），双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，脾未触及，手足硬性水肿（指趾端明显），肛周皮肤发红、脱屑。辅助检查：血常规：WBC18.5×10?/L，N82%，L15%，Hb105g/L，PLT450×10?/L；CRP85mg/L，ESR60mm/h；心肌酶：CK-MB25U/L（正常≤24），肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常≤0.03）；心电图：窦性心动过速，ST-T无异常；心脏超声：左冠状动脉主干内径2.8mm（年龄参考值≤2.5mm），右冠状动脉内径2.2mm（正常≤2.5mm）。

问题1：该患儿的初步诊断及诊断依据是什么？

问题2：需与哪些疾病鉴别？

问题3：简述该患儿的治疗方案。

答案1：初步诊断：川崎病（不完全型，冠状动脉扩张）。诊断依据：①发热≥5天（目前4天，但结合其他表现需考虑）；②双侧球结膜充血（无分泌物）；③口唇干红皲裂、杨梅舌；④颈部淋巴结肿大（非化脓性）；⑤手足硬性水肿；⑥皮疹（多形性红斑）；⑦实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR显著升高，血小板后期升高（病程第7-10天达高峰）；⑧心脏超声提示左冠状动脉内径轻度扩张（＞年龄参考值1.5倍，2.8mm＞2.5mm）。

答案2：需鉴别疾病：①猩红热（发热1-2天出疹，疹间皮肤充血，帕氏线，环口苍白圈，咽拭子链球菌阳性）；②麻疹（发热3-4天出疹，科氏斑，疹退后脱屑色素沉着，麻疹抗体阳性）；③药物疹（有用药史，皮疹瘙痒，无结膜充血、口唇皲裂等）；④幼年特发性关节炎（持续发热、皮疹与体温相关，关节肿痛，类风湿因子或抗核抗体阳性