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西医内科门诊病历书写范文

西医内科门诊病历

一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[患者职业]

婚育情况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[患者民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

住址：[详细居住地址]

主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，伴活动后气短，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状每于秋冬季节或受凉后发作，每年持续3个月以上。近1周来，因再次受凉致咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气短较前明显，活动耐力下降，轻微活动即感气喘，伴胸闷，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难。自服“止咳糖浆”（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院门诊就诊。

既往史

有高血压病史3年，最高血压达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

吸烟史20年，平均20支/日，未戒烟；偶有饮酒，量不多。从事办公室工作，工作环境良好，无粉尘、毒物接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。

-肺部：叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动范围约2cm，无震颤及抬举样搏动。心界叩诊向左扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-C反应蛋白：25mg/L。

-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长。

-心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病2级，中危

诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短5年病史，每年发作持续3个月以上，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

-近1周因受凉后症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，气短明显，结合血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，考虑为急性加重期。

-胸部X线表现为两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长，支持慢性阻塞性肺疾病的诊断。

2.高血压病2级，中危

-患者有高血压病史3年，最高血压达160/100mmHg，目前规律服用降压药物，血压控制在130-140/80-90mmHg左右，根据高血压分级标准，诊断为高血压病2级。

-患者无其他心血管危险因素及靶器官损害，根据心血管危险分层，属于中危。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，缓解后症状消失，肺功能检查支气管舒张试验或激发试验阳性。该患者以慢性咳嗽、咳痰、气短为主要表现，无发作性喘息，故可鉴别。

2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血，痰中可找到结核杆菌，胸部X线或CT检查有特征性表现。该患者无低热、盗汗等结核中毒症状，故可基本排除。

3.冠心病：多有