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保护性约束操作流程

保护性约束，作为一种特殊的医疗干预措施，其应用直接关系到患者安全、医疗质量以及伦理规范。在临床实践中，它并非简单的物理限制，而是一项需要审慎评估、规范操作、持续监测的专业行为。其根本目的在于保护患者自身或他人免受即刻伤害，同时为进一步的诊断、治疗和护理创造条件。本文旨在梳理保护性约束的标准化操作流程，为临床一线工作人员提供具有实践指导意义的参考框架。

一、目的与意义

保护性约束的应用必须基于明确的医疗指征和伦理考量。其首要目的是预防伤害，包括防止患者自伤、自杀行为的发生，以及避免患者对医护人员或其他患者实施暴力攻击。其次，在某些急性精神障碍发作或意识障碍状态下，患者可能无法配合必要的诊疗措施，此时恰当的约束是保障诊疗顺利进行的无奈之举。同时，约束本身也是一种治疗性干预的辅助手段，为患者病情的稳定争取时间。任何情况下，约束都不应被用作惩罚、威胁、强迫患者服从或工作人员图方便的手段。

二、适用范围与原则

保护性约束的使用有着严格的适用范围。具体而言，包括但不限于以下情形：患者出现明显的冲动、攻击、自伤、自杀行为或风险极高，经口头劝阻、心理疏导等非约束性措施无效者；患者因急性躁动或意识障碍，可能导致自身意外伤害（如坠床、撞伤），且无法通过其他方式有效预防者；患者拒绝接受必要的治疗或检查，且该治疗或检查直接关系到其生命安全或重要器官功能保全，经解释沟通无效者。

在应用过程中，必须严格遵循以下原则：

1.必要性原则：只有在其他所有非约束性干预措施均宣告失败，且不采取约束将导致严重不良后果时方可启用。

2.最小化原则：约束的方式、部位、力度和持续时间，应以能达到保护目的为最低限度，尽可能选择对患者影响最小的约束方式。

3.时间最短原则：一旦患者冲动行为或危险状态得到有效控制，应立即评估并尽早解除约束。

4.知情同意原则：在患者病情允许或其法定监护人/授权代理人在场时，应尽可能向其解释约束的原因、必要性、预期持续时间及可能的不适，争取理解与配合，并签署相关知情同意文件。紧急情况下可先实施约束，事后及时补办手续并向家属说明。

5.人文关怀原则：在约束期间，应给予患者充分的尊重与人文关怀，关注其生理需求和心理感受，避免羞辱或漠视。

三、核心操作流程

保护性约束的实施是一个系统性过程，需要团队协作，并严格按照规范步骤进行。

（一）评估与决策阶段

此阶段是约束实施的前提和基础，直接关系到后续操作的合法性与安全性。

首先，医护人员需快速、全面评估患者当前状态，包括情绪状态、行为表现、言语内容、意识水平、生命体征、有无潜在躯体疾病（如骨折、出血倾向、皮肤损伤等）以及导致危险行为的可能原因。同时，评估环境安全，移除周围可能造成伤害的物品。

基于评估结果，由主管医师（或值班最高年资医师）判断约束的必要性和紧迫性。对于非紧急情况，应尽可能组织简短的病例讨论，多学科团队（如医生、护士、精神科医师等，视科室而定）共同决策。决策过程和依据必须详细记录于病历。

在决定实施约束后，及时与家属或法定监护人沟通，告知病情、约束的理由、预期效果、潜在风险及替代方案（若有），争取其理解和同意，并按规定签署《保护性约束知情同意书》。对于无家属在场或无法联系家属的紧急情况，应立即实施约束，并在病历中注明原因，同时按医院规定上报相关部门和负责人，并在最短时间内设法联系家属说明情况。

（二）准备阶段

充分的准备是确保约束安全、顺利实施的关键。

人员准备：根据患者体型、躁动程度及合作情况，安排足够数量且经过培训的医护人员。通常至少需要2-4人，其中至少一名医生负责指挥和医疗保障，其余人员负责具体操作和保护。明确分工，如谁负责控制上肢、谁负责控制下肢、谁负责保护患者头部及给药等。

物品准备：选择符合国家标准、材质柔软、透气性好、带有保护垫的专业约束带（如腕部约束带、踝部约束带、肩部约束带、躯体约束衣等）。禁用绳索、电线、皮带等非专业、易造成损伤的物品。同时准备好急救药品、吸氧设备、开口器、压舌板等急救物品，以备不时之需。检查约束带的完整性，确保无破损、卡扣牢固。

环境准备：将患者转移至安静、宽敞、安全、少刺激的单人房间或隔离病房。清除房间内尖锐物品、热水瓶、易碎品等危险物品，拉起床档，必要时关闭门窗，防止患者逃跑或受伤。

患者沟通：在实施约束前，即使患者处于躁动状态，仍应再次尝试与患者进行简短、清晰的沟通，告知其即将采取的措施及其目的，争取患者的配合，这既是尊重，也可能减少操作难度。

（三）实施阶段

约束的实施过程应力求迅速、准确、轻柔，避免不必要的损伤。

体位选择：通常采用仰卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。特殊情况下，根据患者情况和约束目的，在确保安全的前提下选择合适体位，但严禁将患者约束成俯卧位，以免影响呼吸或造成压迫性损伤。

约束部位与方