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2025年儿科常见传染病病例分析模拟试题及答案解析

患儿男，3岁6个月，因“发热伴皮疹3天，惊跳1次”于2025年5月10日入院。

3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴流涎、拒食，家长发现其口腔内有“小泡”，未予特殊处理。2天前手掌、足底出现红色斑丘疹，部分转为疱疹，无瘙痒。今日上午玩耍时突然出现四肢不自主惊跳，持续约5秒后自行缓解，无抽搐、意识障碍，无呕吐、咳嗽。病来精神稍差，食欲减退，小便正常，大便未解。既往体健，无过敏史，否认水痘、麻疹等传染病接触史，所在幼儿园1周前有2名儿童因“口腔疱疹”请假。

查体：T38.8℃，P128次/分，R32次/分，BP90/55mmHg，体重15kg。神志清楚，精神反应弱，哭时泪少。口腔黏膜充血，硬腭、颊黏膜可见56个直径23mm疱疹，部分破溃形成浅溃疡，周围有红晕。双手掌、足底可见10余个红色斑丘疹及疱疹，疱疹直径13mm，疱壁薄，疱液清亮，周围有红晕，无脱屑。双下肢、臀部散在类似皮疹。颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力稍增高，双侧膝腱反射活跃，克氏征（），布氏征（），巴氏征（）。

辅助检查：血常规：WBC12.6×10?/L，N78%，L18%，PLT350×10?/L；CRP15mg/L（正常＜10mg/L）；血糖6.8mmol/L（正常3.96.1mmol/L）；心肌酶：CKMB28U/L（正常＜25U/L）；脑脊液检查：压力180mmH?O（正常80180mmH?O），外观清亮，细胞数25×10?/L（正常＜10×10?/L），单核细胞占80%，蛋白0.45g/L（正常0.20.4g/L），糖3.5mmol/L（正常2.54.4mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117127mmol/L）；肠道病毒核酸检测：EV71RNA阳性；胸片：双肺纹理增粗，未见实变影。

问题1：该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

答案解析：最可能的诊断是手足口病（重症病例，神经系统受累期）。诊断依据包括：①流行病学史：幼儿园内有类似病例接触史；②临床表现：发热伴口腔、手、足、臀部疱疹，病程第3天出现惊跳（提示神经系统受累）；③查体：口腔疱疹及典型手、足、臀部皮疹，精神反应弱，四肢肌张力稍增高，膝腱反射活跃；④辅助检查：EV71RNA阳性（明确病原），脑脊液提示病毒性脑炎改变（细胞数轻度升高，以单核为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常），血糖轻度升高（重症手足口病常见应激表现），心肌酶轻度升高（可能合并心肌损伤）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案解析：需与以下疾病鉴别：①疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒引起，仅表现为口腔疱疹，无手、足、臀部皮疹；②水痘：皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），形态为斑疹丘疹疱疹结痂同时存在，疱液浑浊，伴明显瘙痒；③丘疹性荨麻疹：多见于四肢，为红色风团样丘疹，顶端有小水疱，无发热及口腔疱疹，瘙痒明显；④病毒性脑炎（非EV71感染）：无典型手足口病皮疹，病原学检测可鉴别；⑤败血症：多有高热、中毒症状重，皮疹多为瘀点、瘀斑，血培养可阳性，CRP显著升高（常＞50mg/L）。

问题3：该患儿目前处于手足口病哪一期？重症预警指标有哪些？

答案解析：根据《手足口病诊疗指南（2023年版）》分期，患儿处于第2期（神经系统受累期），表现为精神差、惊跳、肌张力增高、腱反射活跃，脑脊液异常但无呼吸循环衰竭。重症预警指标包括：①持续高热（体温＞39℃，超过3天）；②精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快（年龄＜3岁者R＞30次/分，P＞140次/分）；④出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉；⑤高血压（3岁儿童BP＞100/65mmHg）或低血压；⑥外周血白细胞计数明显增高（WBC＞15×10?/L或＜2×10?/L）；⑦血糖升高（＞8.3mmol/L）；⑧心肌酶、CRP明显升高；⑨EV71核酸阳性（尤其3岁以下患儿）。该患儿存在持续发热（体温38.8℃，病程3天）、精神反应弱、惊跳、WBC及CRP轻度升高、血糖轻度升高等预警指标，需密切监测病情进展。

问题4：请制定该患儿的治疗方案。

答案解析：治疗方案需遵循“早期识别、分层干预”原则：

（1）一般治疗：隔离（至皮疹消退后1周），清淡饮食（温凉流质），保持口腔及皮肤清洁，监测生命体征（每2小时1次）、意识状态、瞳孔、四肢肌张力及尿量。

（2）对症支持：①退热：布洛芬（510mg/kg）或对乙酰氨基酚（1015mg/kg），避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）；②补液：患儿哭时泪少，存在轻度脱水，予口服补液盐（ORSⅢ