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2025年儿科病例诊断与治疗方案设计考核及答案解析

患儿，男，11月龄，因“咳嗽伴喘息5天，加重2天”于2025年3月12日就诊。患儿5天前无明显诱因出现单声干咳，偶有喷嚏，无发热，家长未予特殊处理。2天前咳嗽频率增加，呈阵发性连声咳，伴喉中痰鸣及呼气性喘息，夜间睡眠受影响，间断哭闹，奶量由180ml/次减至100ml/次，尿量较前减少约1/3。既往体健，否认喘息史，无湿疹、过敏性鼻炎等过敏史，足月顺产，出生体重3.2kg，按时接种疫苗，家族中无哮喘及特应性疾病史。

查体：T37.8℃（腋温），P145次/分，R52次/分，BP85/50mmHg，SpO?（未吸氧）92%（安静状态）。神志清，精神反应稍弱，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝），口周无发绀，咽部充血，双肺听诊满布呼气相哮鸣音，双肺底可闻及细湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm（右锁骨中线），质软，脾未触及，四肢末梢暖，毛细血管再充盈时间2秒。

辅助检查：血常规：WBC8.2×10?/L，N35%，L58%，Hb125g/L，PLT320×10?/L；CRP6mg/L（正常参考值＜10mg/L）；呼吸道病原体核酸检测（咽拭子）：呼吸道合胞病毒（RSV）RNA阳性，其余（流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）阴性；血清总IgE25IU/ml（正常参考值＜100IU/ml）；胸片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状模糊影，以双下肺为著，心影大小正常；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1.2mmol/L。

考核问题

1.该患儿的初步诊断是什么？需说明疾病名称、严重程度分级及诊断依据。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少4种疾病并简述鉴别要点。

3.请制定该患儿的急性期治疗方案（包括药物治疗、支持治疗及监测指标）。

4.若患儿治疗3天后喘息无缓解，SpO?持续＜90%（吸氧状态），出现烦躁、呼吸频率＞60次/分，应考虑哪些可能的病情变化？需采取哪些紧急处理措施？

5.患儿出院时需进行哪些健康教育？请针对家长给出具体指导内容。

答案解析

问题1：初步诊断及依据

诊断：毛细支气管炎（RSV感染），中度。

诊断依据：

（1）年龄特点：11月龄婴幼儿（毛细支气管炎好发于2岁以下，尤其2-6月龄，但1岁内均常见）；

（2）临床表现：咳嗽、喘息为主要症状，伴呼吸急促（R52次/分，＞40次/分）、三凹征（轻度），双肺呼气相哮鸣音及细湿啰音；

（3）辅助检查：RSV核酸阳性（最常见病原体），血常规提示病毒感染（淋巴细胞比例升高，CRP正常），胸片示双肺纹理增粗及斑片状影（符合毛细支气管炎肺间质炎症表现）；

（4）严重程度分级：根据2023年《中国儿童毛细支气管炎诊断与治疗专家共识》，中度定义为存在呼吸急促（＜12月龄R＞40次/分）、三凹征（轻度）、SpO?90%-94%（未吸氧），无脱水及意识改变。该患儿SpO?92%（未吸氧），呼吸频率52次/分，有轻度三凹征，无循环衰竭表现，故为中度。

问题2：鉴别诊断及要点

（1）支气管肺炎（细菌性）：多有高热（体温＞38.5℃）、咳脓性痰，血常规示中性粒细胞比例及CRP显著升高（CRP常＞20mg/L），胸片可见肺叶或肺段实变影，而本例患儿体温仅37.8℃，CRP正常，RSV阳性，故不支持。

（2）支气管哮喘急性发作：多有反复喘息史、湿疹或过敏性疾病家族史，血清总IgE及特异性IgE升高，支气管舒张试验阳性（可逆性气流受限）。本例患儿无喘息史，家族无过敏史，IgE正常，且首次发病年龄＜1岁（婴儿期首次喘息多为病毒诱发性喘息，需随访至3岁后评估哮喘风险），故不考虑。

（3）先天性喉软骨软化（先天性喉喘鸣）：多为生后即出现的吸气性喉鸣，哭闹或吃奶时加重，睡眠或安静时减轻，无咳嗽、喘息及肺部啰音，喉镜检查可见会厌软骨软化。本例患儿为11月龄起病，以咳嗽、呼气性喘息为主，肺部可闻哮鸣音及湿啰音，与喉软骨软化不符。

（4）胃食管反流性咳嗽：多表现为进食后咳嗽，平卧位加重，可伴呕吐、反酸，无喘息及肺部体征，24小时食管pH监测可确诊。本例患儿以喘息为核心症状，肺部听诊有明确异常，故不支持。

（5）心源性喘息（急性左心衰竭）：多有先天性心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音为主，心音低钝，奔马律，心脏超声可见心功能不全。本例患儿无心脏病史，心音有力，肝肋下仅1.5cm（婴儿肝脏可触及肋下1-2cm为正常），故可排除。

问题3：急性期治疗方案

（1）药物治疗

①支气管舒张剂：首选雾化吸入β?受