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三级医师查房记录本(2篇)

三级医师查房记录本一

首次查房记录

患者基本信息：患者张XX，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.1ng/ml。心脏超声：左室舒张功能减退。

住院医师查房意见：患者老年男性，有反复胸闷、胸痛病史，此次症状加重，结合心电图ST-T改变，考虑诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。目前给予硝酸酯类药物扩冠、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块等治疗。密切观察患者症状变化及心电图、心肌酶谱动态改变。

主治医师查房意见：同意住院医师的诊断。不稳定型心绞痛病情较为凶险，有进展为急性心肌梗死的可能。目前治疗方案基本合理，但需进一步评估患者冠状动脉病变情况。建议尽快完善冠状动脉造影检查，以明确血管病变程度，指导下一步治疗。同时，要加强对患者的健康教育，告知患者卧床休息，避免情绪激动和用力排便，严格控制血压、血糖、血脂等危险因素。

主任医师查房意见：患者诊断明确，为不稳定型心绞痛。从目前的检查结果来看，患者存在心肌缺血的表现，但心肌酶谱仅轻度升高，暂不支持急性心肌梗死的诊断。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，应尽快安排。在等待检查期间，要强化抗血小板治疗，可加用氯吡格雷，双联抗血小板治疗能更有效地预防血栓形成。同时，要注意观察患者有无出血倾向，监测血常规、凝血功能等指标。另外，要关注患者的心理状态，不稳定型心绞痛患者往往存在焦虑、恐惧等情绪，不良情绪会影响病情的恢复，可请心理科会诊，给予适当的心理疏导。

日常查房记录

病程进展：患者入院后第2天，仍有间断胸闷发作，程度较前减轻，每日发作1-2次，每次持续约2-3分钟。复查心电图较前无明显变化，心肌酶谱正常。

住院医师查房意见：患者症状有所改善，但仍有发作，考虑冠状动脉病变尚未完全控制。目前治疗方案继续执行，密切观察病情变化。

主治医师查房意见：患者症状减轻是一个好的迹象，但仍需警惕病情反复。目前双联抗血小板治疗已开始，要注意观察药物不良反应。同时，冠状动脉造影检查应尽快安排，以便及时调整治疗方案。如果血管病变严重，可能需要行冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。在检查前，要做好患者的准备工作，向患者及家属详细解释检查的目的、过程和可能出现的并发症，取得他们的理解和配合。

主任医师查房意见：患者目前病情相对稳定，但仍有心肌缺血发作，提示冠状动脉病变可能较为复杂。在等待冠状动脉造影检查期间，可适当增加硝酸酯类药物的剂量，以增强扩冠效果。同时，要评估患者的心功能状态，可进一步检查脑钠肽（BNP）等指标。对于冠状动脉造影检查，要严格掌握适应证和禁忌证，做好术前评估和准备工作。如果患者存在造影剂过敏等禁忌证，可考虑行冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，但CTA的准确性相对冠状动脉造影略低。

冠状动脉造影后查房记录

检查结果：冠状动脉造影结果显示，左前降支近段狭窄80%，左回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。

住院医师查房意见：根据冠状动脉造影结果，患者冠状动脉多支病变，病情较为严重。考虑行PCI治疗，在狭窄部位植入支架，以改善心肌供血。

主治医师查房意见：同意住院医师的意见。PCI是治疗冠状动脉狭窄的有效方法，但患者为多支病变，手术风险相对较高。在手术前，要再次评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，制定详细的手术方案。同时，要与患者及家属充分沟通，告知手术的必要性、风险和可能出现的并发症，取得他们的签字同意。术后要加强监护，密切观察患者的生命体征、心电图、心肌酶谱等变化，预防支架内血栓形成等并发症的发生。

主任医师查房意见：患者冠状动脉多支病变，PCI是可行的治疗方法，但要综合考虑患者的年龄、身体状况和病变特点。对于左前降支近段的严重狭窄，植入支架是必要的，但对于左回旋支和右冠状动脉的狭窄，可根据患者的具体情况选择是否同时处理。如果患者身体状况较好，能够耐受手术，可考虑一次性处理多支病变；如果患者身体状