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“两票三制”专项检查表

一、基础信息

检查项目

内容填写

检查单位

____________________（如：XX发电有限公司、XX化工园区安环部）

被检查部门

____________________（如：发电运行部、电气检修班、生产车间）

检查日期

____年__月__日____时____分至____时____分

检查人员

____________________（签字）

被检查部门陪同人员

____________________（签字）

检查范围

□日常执行情况□特定作业（如：设备检修、倒闸操作）□月度/季度专项核查

上次检查日期

____年__月__日

二、“两票”执行情况检查（核心检查项）

（一）工作票检查（抽取近1个月内____份工作票，编号：____________________）

检查项目

检查标准

检查结果

（√合格/×不合格/—未涉及）

异常描述及整改要求

检查方法说明

票证填写规范性|1.工作票编号唯一，无涂改（如有修改需盖章确认）；2.工作负责人、签发人、许可人资质符合规定；3.工作任务、地点、时间明确，与实际作业一致；4.安全措施（如停电、验电、挂地线）填写完整、具体，可执行。|□|异常：；整改：（如重新培训票证填写规范、更换不合格票证）|对照《工作票管理标准》，逐份核查票证内容，比对实际作业记录|

审批流程完整性|1.签发人、许可人、负责人签字齐全，签字日期清晰；2.涉及多部门协作的作业，相关部门会签完整；3.延期、间断、终结手续齐全，符合流程要求。|□|异常：；整改：（如补充缺失签字、完善审批流程）|核查票证审批记录，询问相关人员审批环节是否合规|

现场执行一致性|1.现场安全措施与工作票填写一致（如地线装设位置、安全围栏设置）；2.工作班成员与票证记录一致，无无证人员参与作业；3.作业时间未超出票证有效期，超时作业已办理延期。|□|异常：；整改：（如现场补充安全措施、清退无证人员）|现场核查安全措施落实情况，比对作业人员名单与票证记录，查看作业时间记录|

存档管理规范性|1.工作票存根按编号、日期分类归档，保存期限≥1年；2.票证附带的安全措施交底记录、作业风险分析表等附件齐全；3.电子存档与纸质存档内容一致，可追溯。|□|异常：；整改：（如补全附件、规范归档目录）|检查档案柜或电子存档系统，核查存档完整性与规范性|

（二）操作票检查（抽取近1个月内____份操作票，编号：____________________）

检查项目

检查标准

检查结果

（√合格/×不合格/—未涉及）

异常描述及整改要求

检查方法说明

操作任务与步骤|1.操作任务明确（如“#1变压器由运行转检修”），与系统状态需求一致；2.操作步骤顺序合理，符合电气/工艺操作逻辑，无漏项、错项；3.操作项目（如拉合开关、调整阀门）填写具体，无模糊表述。|□|异常：；整改：（如重新梳理操作步骤、修正错误表述）|对照设备操作规程，核查操作步骤合理性，比对实际操作记录（如操作时间、操作人）|

操作监护与执行|1.操作人、监护人资质符合规定，无单人操作（特殊情况需经审批）；2.操作过程执行“唱票-复诵-操作-核对”流程，记录完整；3.操作中发现异常时，已按规定停止操作并上报，无擅自继续操作。|□|异常：；整改：（如加强监护流程培训、完善异常处置记录）|询问操作人与监护人操作流程，查看操作监护记录，核查异常处置情况|

操作后确认|1.操作完成后，对设备状态（如开关位置、仪表读数）进行核对，记录准确；2.涉及系统切换的操作，已确认系统运行正常，无异常报警；3.操作票终结