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基本医疗保险基金的管理办法(3篇)

第一篇

基本医疗保险基金是社会保障体系的重要组成部分，关乎广大民众的医疗保障权益。为确保基金的安全、有效运行，发挥其最大效益，特制定以下管理办法。

基金筹集管理

基本医疗保险基金的筹集是保障其正常运转的基础。基金来源主要包括用人单位和个人的缴费、政府补贴以及基金利息收入等。

用人单位应按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费。具体比例根据当地经济发展水平、医疗费用支出等因素确定。例如，在经济发达地区，用人单位缴费比例可能相对较高，以满足较高的医疗保障需求；而在经济欠发达地区，缴费比例则会适当降低，以减轻企业负担。同时，用人单位必须按时足额缴纳费用，不得拖欠或拒缴。对于逾期不缴纳的，应加收滞纳金，并依法给予行政处罚。

个人缴费方面，职工个人按照本人工资收入的一定比例缴纳基本医疗保险费。缴费基数应严格按照国家规定的工资总额统计口径确定，确保缴费的公平性和合理性。对于灵活就业人员，可根据当地规定，选择以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，按一定比例缴纳基本医疗保险费。政府补贴是基本医疗保险基金的重要补充。政府应根据经济社会发展情况和基金收支状况，合理确定补贴标准和方式。对于困难群体，如低保对象、特困人员等，政府应给予全额或部分补贴，确保他们能够享受到基本医疗保险待遇。

基金筹集过程中，要建立健全缴费申报制度。用人单位和个人应如实申报缴费基数和人数，社会保险经办机构要加强审核，防止少报、漏报现象的发生。同时，要充分利用信息化手段，提高缴费申报和征收的效率，方便参保单位和个人缴费。

基金支付管理

基本医疗保险基金的支付应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金的可持续性。

支付范围主要包括参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费用。药品目录应根据医学发展和临床需求，定期进行调整和更新，确保参保人员能够使用到安全、有效、经济的药品。诊疗项目目录和医疗服务设施标准也应及时修订，以适应医疗技术的进步和医疗服务的发展。

在支付方式上，应积极推行多种支付方式相结合的办法。目前，常见的支付方式有按项目付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等。按项目付费是传统的支付方式，操作简单，但容易导致医疗机构过度医疗。按病种付费则是根据疾病诊断和治疗方案，确定固定的支付标准，有利于控制医疗费用。按人头付费是根据参保人数，按一定标准向医疗机构支付费用，促使医疗机构提高服务质量和效率。总额预付是由社会保险经办机构与医疗机构协商确定年度支付总额，超支不补，结余留用，能够有效控制医疗费用的不合理增长。

为了加强基金支付管理，要建立严格的费用审核制度。社会保险经办机构要对参保人员的医疗费用进行认真审核，对不符合规定的费用不予支付。同时，要加强对定点医疗机构的监管，建立健全考核机制，对违规行为进行严肃处理。例如，对于医疗机构存在的挂床住院、分解收费、过度检查等行为，要责令其限期整改，并扣除相应的费用；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

基金财务管理

基本医疗保险基金的财务管理是确保基金安全的关键环节。要建立健全财务管理制度，严格执行国家有关财务会计制度和规定。

基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理。收入户、支出户和财政专户应分别设置，相互监督，确保基金的安全。收入户主要用于暂存用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费等收入，定期将款项上缴财政专户。支出户主要用于支付参保人员的医疗费用等支出，由财政专户按照规定拨付资金。财政专户则负责存储基金的全部收入和支出，确保基金的安全和完整。

要加强基金的预算管理。社会保险经办机构应根据上年度基金收支情况和本年度基金收支预测，编制基本医疗保险基金预算草案，报同级财政部门审核后，经同级人民政府批准执行。预算执行过程中，要严格按照预算安排使用基金，不得随意调整预算。如因特殊情况需要调整预算的，应按照规定的程序进行审批。

同时，要定期对基金进行财务审计和监督。审计部门要对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行定期审计，发现问题及时提出整改意见。社会保险经办机构要定期向社会公布基金收支情况，接受社会监督，增强基金管理的透明度。

基金监督管理

基本医疗保险基金的监督管理是保障基金安全、规范运行的重要措施。要建立健全多层次、全方位的监督体系。

行政监督方面，人力资源社会保障部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。人力资源社会保障部门负责制定基金管理政策和规章制度，对基金的筹集、支付和管理情况进行监督检查；财政部门负责对基金的财务收支情况进行监督，确保基金的安全和合理使用。

社会监督也是必不可少的。要建立健全社会监督机制，鼓励社会各界对基本医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。可以通过设立举报电话、信箱等方式，接受群众的