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数智赋能提升医保基金监管能力
医保基金核查监管工作的主要痛点
01
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人工效率与质量双重受限
检查线索过载，无效线索占比高，
大量线索属于低风险，由于缺乏精准的线索筛选机制，监管人员不得不逐一核查每条线索，导致“有效线索被淹没、无效工作耗精力”。
跨环节协作低效，证据收集耗时
长，医保违规行为的核查往往需要跨医疗机构、跨部门调取证据，传统模式
下，核查人员需通过“发函、上门对接、电话沟通”等方式协调，流程繁琐且响应缓慢。
02
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规则固化，灵活性不足
规则生成周期长，从政策出台到规则落地，往往需要数月的时间，覆盖范围窄，规则数量的限制导致漏判率高。
规则生成“最后一公里”梗阻，需要将政策规则转化为计算机编码格式，规则编码过程流程繁琐，容易产生解读偏差。
规则固化缺乏动态调整机制，当医疗技术、诊疗模式发生变化时，规则难以同步快速适配。
03
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监管智能化升级被制约
人工智能技术结合未全面展开，从规则生成，智能问数，知识库，智能审核等方面，均有技术结合点可以进行进一步探索。
数据孤岛未打通，多维度分析能力
弱，医保内部“参保-诊疗-结算-监管”数据未完全打通，全链条分析未实现，外部医院HIS系统、药品采购平台、公安户籍系统等数据由于“数据安全顾虑”“权责划分不清”等原因，难以实现共享。
医保基金核查和监管系统核心能力
从医保的
从医保的数字化助手
到服务医保高质量发展的智能化助手
基金核查监管规则模型数字资产——“可管理、可调度、可监控”o彻底破解传统监管中“规则碎片化、更新滞后化”的痛
基金核查监管规则模型数字资产——“可管理、可调度、可监控”
o彻底破解传统监管中“规则碎片化、更新滞后化”的痛点，形成医保监管中“可管理、可调度、可监控”的规则模型数字资产。
o执行监管标准统一化与地方特色监管规则并存。
o从根本上改变传统模式下“规则依赖人工编码、更新速度滞后于风险演变”的被动局面，构建“实践--沉淀--优化”的监管能力闭环。
医保基金核查全自动化与效率跃升——联动多环节，多系统高效协同
o“线索—核查—整改—销号”的闭环管理；
o“该简则简、该严则严”的差异化流程管理；
o解放人力，聚焦于疑点复核、风险溯源等高价值工作；
o“全域扫描、精准定位”，打造了高效能、高精度的自动化核查监管新模式。
医保核查监管数据分析新模式——
医保核查监管数据分析新模式——XX人工智能大模型技术
o规则模型建立—数据核查—疑点数据生成—数据展示分析，人工智能大模型技术应用贯穿始终。
o规则模型生成阶段：自动生成对应规则逻辑的代码，以低代码或零代码的方式完成核查监管规则的制定、编排和建模。
o数据交互式展示阶段：实现交互式、灵活化的数据分析和展示能力。
医保核查监管海量数据分析性能基石——XX云分布式数据仓库
o传统OLTP关系型数据库性能瓶颈的问题。
oXX云高性能分布式OLAP分析型数据仓库TCHouse，列式存储与高效压缩、面向分析的查询优化、高并发与事务松耦合和分布式架构弹性扩展，建了全方位的高性能数据分析支撑体系。
方案亮点一：医保基金核查与监管规则引擎——XX轻联IPaaS
规则测试与验证规则定义与编辑?图形化流程编排?低代码编辑界面?多版本管理?调试与仿真?单步调试、全局调试、MOCK调试?规则效果验证规则监控与审计?
规则测试与验证
规则定义与编辑
?图形化流程编排
?低代码编辑界面
?多版本管理
?调试与仿真
?单步调试、全局调试、MOCK调试
?规则效果验证
规则监控与审计
?监控与统计分析
?故障告警
?报文存储与日志审计
规则存储与管理
?规则存储
?规则组合与调度
?规则管理
平台运维
规则执行引擎
?定时/调度触发模式
?多版本管理
?规则流程执行
?高性能、高可用
?弹性扩容
?权限管控
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规则引擎平台
?使用“XX轻联”平台做为规则定义、存储、运行、
?调度、监控的技术平台
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方案亮点二：医保反欺诈数据分析——XX云分布式分析型数据库TCHouse
痛点:由于医保数据的规模庞大,传统的olrp关系型数据库适用于医保结算、参保信息录入等数据增删改查的实时业务场景。但当面对医保
理分析进程,极大地影响了数据分析效率,导致医保核查监管工作难以快速、高效、精准地开展。
方案采用XX云TCHOUSE数据仓库作为数据底座，基于列式存储、分布式计算、面向分析优化等特性，解决传统数据分析的性能瓶颈。
方案优化查询层优化
方案优化
查询层优化：精简执行路径，加速计算过程
通过查询语句优化，多表关联策略优化，结果缓存机制，
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