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《医院处方点评管理规范(试行)》

为规范医院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《处方管理办法》《医院药事管理规定》等相关法规，结合医疗机构实际工作特点，制定本规范。本规范适用于医院门急诊处方、住院患者用药医嘱（以下简称处方）的点评与管理工作，涵盖所有临床科室及具有处方权的医师、试用期医师、进修医师开具的处方。

一、组织架构与职责分工

医院设立处方点评管理体系，由药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）、处方点评工作小组及药学部门共同组成，实行分级管理、协同负责的工作机制。

药事会为处方点评工作的最高决策与监督机构，主要职责包括：审定医院处方点评管理制度、实施细则及质量控制标准；审核年度处方点评工作计划与总结；对重大、复杂或争议性处方点评结果进行最终裁定；监督点评结果的整改落实与持续改进。

处方点评工作小组为具体执行机构，成员由药学部、医务部牵头，联合临床科室（内科、外科、儿科、急诊科等）、临床药学室、临床微生物室等多学科专家组成，成员需具备副主任医师及以上专业技术职务（药学专业需主管药师及以上），且熟悉药品管理法规、临床诊疗指南及合理用药知识。工作小组负责制定年度点评方案，组织实施处方抽取、点评、结果分析及反馈；对存在严重不合理用药问题的处方进行复核；提出改进措施建议并跟踪整改效果。

药学部门负责处方点评的日常管理工作，包括处方数据的收集、整理与归档；配合工作小组完成处方抽取、信息录入及技术支持；定期统计分析处方指标（如平均每张处方药品数、抗菌药物使用率、注射剂使用率等），形成初步点评报告提交工作小组；对临床科室及医师进行合理用药培训与指导。

临床科室及医师应配合处方点评工作，对反馈的不合理处方进行原因分析并落实整改；参与处方点评相关培训，提高合理用药意识；对点评结果有异议的，可在5个工作日内向药事会提出复核申请。

二、点评范围与内容

处方点评范围覆盖医院所有门急诊处方及住院患者用药医嘱，重点关注以下高风险或易出现问题的处方：

1.特殊管理药品处方：包括麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方；

2.高风险药品处方：抗菌药物、肿瘤化疗药物、肠外营养药物、生物制剂、中药注射剂及治疗窗窄的药品（如地高辛、华法林）处方；

3.急诊处方、超常规用量（单次处方超过7日用量且无特殊说明）处方、患者年龄＜14岁或＞65岁的处方；

4.临床科室月处方量前10%的医师处方、近3个月内出现过用药投诉或不良事件的医师处方；

5.多学科会诊患者的联合用药处方、诊断与用药明显不符的处方。

点评内容分为处方规范性点评与用药适宜性点评，具体如下：

（一）处方规范性点评

1.处方前记：患者姓名、性别、年龄、科别/病房、临床诊断填写是否完整（住院医嘱需注明床号、住院号）；医师签名或加盖专用签章是否清晰可辨；

2.处方正文：药品名称是否使用通用名、复方制剂通用名或经批准的专利药品名称，不得使用商品名（医院药事会批准的特殊情况除外）；剂型、规格、数量、用法用量是否准确（用量需注明单位，如“mg”“ml”；用法需明确“口服”“静脉滴注”等途径）；中药饮片处方是否单独开具，调剂、煎煮方法是否注明；

3.处方后记：药师审核、调配、核对签名是否完整，麻醉药品、第一类精神药品处方是否填写身份证号、代办人信息及专用编号；

4.其他：处方开具日期与实际调配日期是否一致（急诊处方当日有效，特殊情况需注明有效期限但不得超过3天）；电子处方是否符合医院信息系统管理要求，无修改痕迹或重复提交。

（二）用药适宜性点评

1.用药与诊断相符性：药品适应症是否与临床诊断一致（如诊断“上呼吸道感染（病毒性）”开具头孢类抗菌药物）；联合用药是否具有协同治疗作用或必要的对症支持作用（如高血压患者同时开具两种同类降压药且无明确联合用药指征）；

2.剂量与疗程合理性：药品剂量是否符合《药典》《临床用药须知》或说明书规定（儿童需按体重或体表面积计算，老年人需考虑肝肾功能调整剂量）；疗程是否符合疾病治疗指南（如急性细菌性扁桃体炎抗菌药物疗程一般不超过10天）；

3.给药途径与时间合理性：给药途径是否符合药品特性（如只能静脉注射的药品开具口服）；用药时间间隔是否符合药代动力学特点（如β-内酰胺类抗菌药物需每日多次给药）；

4.药物相互作用与配伍禁忌：是否存在药效学拮抗（如甲氧氯普胺与地西泮联用加重中枢抑制）、药代动力学相互作用（如华法林与阿司匹林联用增加出血风险）或体外配伍禁忌（如头孢曲松与钙剂混合静脉滴注）；

5.特殊人群用药安全性：孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者是否选用对胎儿/婴儿无影响、对肝肾功能无损害或需调整剂量的药品（如肾功