医学副高职称评审病历范文.docxVIP

医学副高职称评审病历范文

患者基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”于[具体日期]入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，频率约每1-2个月1次。1周前，患者于活动后上述症状加重，发作较前频繁，每日发作2-3次，持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况尚可。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认药物过敏史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查

实验室检查

-血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质正常。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（参考值0-25U/L）。

-脑钠肽：350pg/ml（参考值＜100pg/ml）。

心电图检查

入院时心电图示：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心脏超声检查

左心房内径38mm，左心室内径48mm，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数55%。各瓣膜形态、结构及活动正常，未见异常血流信号。

冠状动脉造影检查

冠状动脉造影显示：左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。

诊断

主要诊断

-冠心病，不稳定型心绞痛

次要诊断

-高血压病3级（极高危）

-2型糖尿病

-高脂血症

诊断依据

冠心病，不稳定型心绞痛

-患者有反复胸闷、胸痛发作史，近1周症状加重，发作频繁，持续时间延长，含服硝酸甘油效果欠佳。

-心电图示V?-V?导联ST段压低，T波倒置。

-心肌损伤标志物肌钙蛋白I轻度升高。

-冠状动脉造影显示左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。

高血压病3级（极高危）

-患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药，目前血压140/90mmHg。

-患者合并有冠心病、糖尿病等多种心血管危险因素。

2型糖尿病

-患者有2型糖尿病病史8年，口服降糖药控制血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

高脂血症

-患者总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

鉴别诊断

急性心肌梗死

急性心肌梗死疼痛程度更剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图可出现ST段弓背向上抬高，病理性Q波形成，心肌损伤标志物明显升高。该患者虽有胸痛症状加重，但心电图无ST段抬高，心肌损伤标志物仅轻度升高，故可与之鉴别。

心脏神经官能症

心脏神经官能症患