居民健康档案表.pdfVIP

1.居民健康档案表单目录

2.居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5.接诊记录表

6.会诊记录表

7.双向转诊单

8.居民健康档案信息卡

9.填表基本要求

1

附件1

居民健康档案表单目录

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）

4.10～36个月儿童健康管理记录表

4.1.1新生儿家庭访视记录表

4.1.21岁以内儿童健康检查记录表

4.1.31～2岁儿童健康检查记录表

4.1.43岁儿童健康检查记录表

4.1.5儿童生长发育监测图

4.1.5.1男童年龄别体重

4.1.5.2男童年龄别身长

4.1.5.3女童年龄别体重

4.1.5.4女童年龄别身长

4.2孕产妇健康管理记录表

4.2.1第1次产前随访服务记录表

4.2.2第2～5次产前随访服务记录表

4.2.3产后访视记录表

4.2.4产后42天健康检查记录表

4.3预防接种卡

4.4高血压患者随访服务记录表

4.52型糖尿病患者随访服务记录表

4.6重性精神疾病患者管理记录表

4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表

4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1接诊记录表

5.2会诊记录表

6.居民健康档案信息卡

2

附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

3

附件3

个人基本信息表

姓名：编号□□-□□□□□

出生

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□□□□□□□□□

日期

身份证号工作单位

联系人

本人电话联系人姓名

电话

常住类型1户籍2非户籍