有关鼻炎病历的书写范文.docxVIP

有关鼻炎病历的书写范文

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[患者年龄]

-职业：[患者职业]

-民族：[患者民族]

-婚姻状况：[患者婚姻状况]

-出生地：[患者出生地]

-现住址：[患者现住址]

-联系人：[联系人姓名]

-与患者关系：[联系人与患者关系]

-联系人电话：[联系人电话号码]

-入院日期：[具体入院日期][具体入院时间]

-记录日期：[具体记录日期][具体记录时间]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

主诉

反复鼻塞、流涕伴打喷嚏[具体时长]，加重[加重时长]。

现病史

患者自述于[具体时长]前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，以双侧交替性鼻塞为主，时轻时重，同时伴有流涕，多为清水样涕，量较多，发作时频繁打喷嚏，每次连续打3-5个，偶有鼻痒，嗅觉稍减退。上述症状在晨起及遇冷空气时明显，未予重视及正规治疗。此后症状反复出现，发作频率逐渐增加。

近[加重时长]，患者自觉鼻塞症状加重，呈持续性，以右侧为著，流涕增多，呈白色黏涕，打喷嚏较前频繁，有时连续打5-10个，鼻痒明显，嗅觉进一步减退，伴头痛，以前额部及双侧颞部为主，呈闷痛，无头晕、耳鸣、听力下降，无发热、咳嗽、咳痰等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼻炎”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠欠佳，因鼻塞夜间常张口呼吸，导致咽干、咽痛，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。

个人史

出生并成长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作环境通风良好，无粉尘、化学物质等接触史。近期无外地旅游史，无疫区逗留史。

婚育史

适龄结婚，夫妻关系和睦，育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似鼻炎病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，双侧鼻翼无煽动。口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

-外鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻背无压痛，双侧鼻唇沟对称。

-鼻前庭：双侧鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，无异常分泌物。

-鼻腔：鼻黏膜充血、肿胀，以双侧下鼻甲为著，下鼻甲表面光滑，呈暗红色，触之柔软，有弹性，对1%麻黄碱溶液反应良好，收缩后可见中鼻道及嗅裂通畅，未见新生物及异常分泌物。鼻中隔基本居中，无明显偏曲。

-鼻窦：双侧上颌窦、额窦、筛窦区无压痛。

辅助检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，嗜酸性粒细胞百分比5%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，堵塞部分鼻道，中鼻道及嗅裂未见明显异常分泌物及新生物。

-鼻窦CT扫描：双侧鼻窦气化良好，窦壁骨质完整，未见明显异常密度影，鼻腔黏膜增厚，以双侧下鼻甲为著。

初步诊断

1.慢性鼻炎

2.变应性鼻炎待排

诊断依据

1.慢性鼻炎

-症状：反复鼻塞、流涕伴打喷嚏[具体时长]，加重[加重时长]，鼻塞呈间歇性或持续性，流涕为清水样涕或白色黏涕，偶有鼻痒、嗅觉减退。

-体征：鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，表面光滑，触之柔软，有弹性，对1%麻黄碱溶液反应良好。

-辅助检查：鼻内镜检查及鼻窦CT扫描提示鼻腔黏膜增厚，以双侧下鼻