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心血管内科(医学高级)心脏瓣膜病试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者男性，65岁，活动后气短3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难2周。查体：心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，肺动脉瓣第二心音亢进（P?＞A?）。超声心动图提示二尖瓣后叶脱垂，左房内径55mm，左室舒张末内径65mm，LVEF50%。该患者最可能的诊断是：

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全（慢性重度）

C.主动脉瓣狭窄

D.三尖瓣关闭不全

答案：B

解析：二尖瓣关闭不全典型杂音为心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；慢性重度反流因左房、左室长期容量负荷增加，可出现左房、左室扩大（左房内径＞40mm，左室舒张末内径＞55mm提示重度反流），LVEF降低（正常＞50%）。患者活动后气短、夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭表现，结合超声结果符合慢性重度二尖瓣关闭不全。

2.主动脉瓣狭窄患者出现晕厥的最主要机制是：

A.脑动脉粥样硬化

B.左室射血减少导致脑灌注不足

C.快速性室性心律失常

D.主动脉瓣跨瓣压差增大引发迷走反射

答案：C

解析：主动脉瓣狭窄患者晕厥的三大机制为：①运动时外周血管扩张而心输出量无法相应增加（占50%）；②快速或缓慢性心律失常（如室速、室颤或房室传导阻滞）导致心输出量骤降（占30%）；③突发体循环血管阻力下降（如血管减压反应）。其中最主要的机制是心律失常，尤其是室性心律失常，因严重狭窄时左室心肌肥厚易致心电不稳定。

3.二尖瓣狭窄患者合并房颤时，控制心室率的首选药物是：

A.地高辛

B.β受体阻滞剂

C.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?）

D.胺碘酮

答案：B

解析：2023年ESC瓣膜病指南推荐，二尖瓣狭窄合并房颤患者控制心室率首选β受体阻滞剂（如美托洛尔），因其可同时降低静息和运动时心率，改善运动耐量；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?）适用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者；地高辛仅用于静息心率控制，对运动时心率控制差；胺碘酮主要用于转复或维持窦律，非心室率控制首选。

4.关于经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的适应症，错误的是：

A.中重度二尖瓣狭窄（瓣口面积≤1.5cm2）

B.二尖瓣叶活动度好（Wilkins评分≤8分）

C.合并左房血栓

D.窦性心律或抗凝后无左房血栓

答案：C

解析：PBMV绝对禁忌症包括左房血栓（无论是否抗凝）、中重度二尖瓣反流、严重瓣下结构钙化或融合（Wilkins评分＞8分）。适应症需满足瓣口面积≤1.5cm2、症状明显（NYHAII-IV级）、瓣膜形态适合（活动度好、无严重钙化），且无左房血栓或已规范抗凝3个月以上排除血栓。

5.主动脉瓣关闭不全患者出现周围血管征（水冲脉、枪击音）的主要原因是：

A.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大

B.收缩压降低，舒张压升高，脉压减小

C.左室射血时间延长

D.主动脉瓣反流导致左室容量负荷增加

答案：A

解析：主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内血液反流入左室，导致舒张压显著降低；收缩期左室搏出量增加（前向血流+反流血液），收缩压升高，故脉压增大（＞60mmHg）。脉压增大是周围血管征（水冲脉、枪击音、Duroziez双重音）的核心机制。

6.三尖瓣关闭不全最常见的病因是：

A.风湿性心脏病

B.先天性三尖瓣发育异常

C.右室扩大导致的功能性反流

D.感染性心内膜炎

答案：C

解析：三尖瓣关闭不全约90%为功能性（继发性），因右室扩大、三尖瓣环扩张（如慢性左心衰、肺心病、肺动脉高压）导致瓣叶无法完全闭合；原发性（器质性）病因包括风湿性（多合并二尖瓣病变）、感染性心内膜炎（多见于静脉药瘾者）、先天性（如Ebstein畸形）等，但临床以功能性最常见。

7.患者女性，40岁，反复咯血2年，活动后气短1年。查体：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导，P?亢进伴分裂。超声心动图：二尖瓣瓣口面积1.2cm2，瓣叶增厚、交界粘连，无明显钙化，左房内径45mm，未见血栓。该患者最适合的治疗是：

A.口服利尿剂+β受体阻滞剂

B.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）

C.二尖瓣置换术（机械瓣）

D.二尖瓣修复术

答案：B

解析：患者为中重度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.2cm2），有症状（活动后气短、咯血），瓣膜形态符合PBMV条件（Wilkins评分通常≤8分，无严重钙化），且无左房血栓，首选PBMV。药物治疗仅为对症，无法改善瓣膜狭窄；二尖瓣置换术适用于瓣膜严重钙化、合并中重度反流或PBMV