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2025年护理质量安全管理与持续改进检查记录

一、检查概述

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量安全管理的最新要求，持续提升我院护理服务水平，保障患者就医安全，护理部于本年度组织开展了护理质量安全管理与持续改进专项检查工作。本次检查旨在通过系统梳理、客观评估，总结经验、发现不足，进一步夯实护理质量基础，优化服务流程，推动我院护理工作向更高质量发展。检查工作坚持以问题为导向，以标准为依据，力求客观、公正、全面地反映当前护理质量安全管理的真实状况。

二、检查范围与方法

本次检查覆盖全院所有临床护理单元，包括内科系列、外科系列、妇产科、儿科、急诊科、手术室、ICU等重点科室及门诊、医技科室的护理岗位。检查内容涵盖护理核心制度执行、临床护理实践规范落实、患者安全目标达成、护理不良事件上报与处理、护理文书书写规范性、院感控制与职业防护、急救物品药品管理、护理人员培训与考核、患者满意度等多个维度。

检查方法采取了多种形式相结合：一是查阅相关文件、制度、记录及护理文书；二是深入临床一线进行现场查看与实地考核；三是与护理管理人员、一线护士及部分患者进行访谈与沟通；四是抽取典型案例进行追踪分析；五是对护理不良事件数据进行回顾性分析。通过多渠道、多角度的信息收集，力求全面掌握情况。

三、检查内容与发现

（一）亮点与成效

1.制度建设与执行力稳步提升：各科室对核心护理制度的知晓率普遍较高，在查对制度、分级护理制度、交接班制度等关键制度的执行上，规范性较以往有明显进步。特别是在患者身份识别环节，多采用两种以上识别方式，有效降低了差错风险。

2.患者安全目标落实初见成效：在预防跌倒/坠床、压力性损伤、管路滑脱等方面，各科室均能积极采取风险评估、干预措施及健康宣教，相关不良事件发生率呈下降趋势。对高风险药品的管理更加规范，标识清晰，取用流程合理。

3.专科护理质量持续改进：各专科根据自身特点，积极开展专科特色护理项目，如伤口造口护理、糖尿病护理、疼痛管理等，在提升患者舒适度、促进康复方面发挥了积极作用。专科护理记录的专业性也有所增强。

4.护理不良事件上报与分析机制逐步完善：护理人员对不良事件上报的认知度和主动性有所提高，非惩罚性上报文化初步形成。科室层面能够对发生的不良事件进行初步分析，并尝试采取改进措施。

5.人文关怀与患者体验得到重视：多数科室在日常护理工作中能注重与患者的沟通交流，关注患者心理需求，提供个性化的护理服务，患者满意度调查结果总体向好。

（二）存在问题与不足

1.部分制度细节落实不到位：尽管制度知晓率高，但在具体执行的细节上仍有疏漏。例如，个别情况下，口头医嘱的执行流程不够严谨；部分护理记录虽然及时，但在客观性、连续性和体现专业判断方面尚有提升空间。

2.护理人力资源配置与弹性调配需优化：在部分高峰时段或特殊科室，护理人力紧张的问题依然存在，可能导致护理服务连续性和细致度受到影响。弹性排班机制的灵活性和有效性有待进一步加强。

3.年轻护士临床实践能力与应急处置能力有待加强：低年资护士在独立处理复杂病情、应对突发事件时，经验略显不足，理论知识与临床实践结合不够紧密。部分护士对新仪器设备的操作熟练度有待提高。

4.持续质量改进的深度和广度不足：部分科室的质量改进项目多停留在表面问题的整改，缺乏对根本原因的深入分析和系统性的改进方案。PDCA等质量管理工具的应用尚不普及或不够规范，改进效果的追踪评价机制不健全。

5.院感控制与职业防护意识仍需强化：在标准预防措施的落实上，如手卫生依从性、医疗废物分类处理、职业暴露后的应急处理流程等方面，仍有部分人员存在侥幸心理或执行不到位的情况。

6.健康教育的有效性有待提升：健康教育内容虽较全面，但在个体化、通俗化、互动性以及效果反馈方面做得不够深入，部分患者对健康知识的掌握和依从性不理想。

四、原因分析

1.管理层面：对制度执行的过程监控和细节督导力度仍需加强；护理人力资源配置的科学性和前瞻性不足，未能完全根据工作量和患者病情动态调整；对质量改进项目的指导和支持不够，缺乏系统性培训。

2.流程层面：部分工作流程设计虽合理，但在实际运行中可能因沟通不畅、衔接不紧密或存在习惯性操作而导致偏差；信息化手段在护理质量监控和流程优化中的应用有待深化。

3.人员层面：年轻护士基数大，临床经验积累不足，培训体系需进一步完善，注重实战能力培养；部分护理人员主动学习和自我提升的意识不强，对质量安全的敏感性和责任感有待进一步增强。

4.培训层面：培训内容有时与临床实际需求结合不够紧密，培训方式单一，导致培训效果打折扣；针对质量改进方法和工具的专项培训不足。

五、改进建议与措施

1.强化制度执行力，细化过程管理：

*定期组织核心制度专项督查，重点关注执行细