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急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为临床常见的危重症，其高病死率一直是重症医学领域面临的严峻挑战。俯卧位通气作为改善ARDS患者氧合、优化通气/血流比例的重要治疗手段，已被多项临床研究证实能显著改善中重度ARDS患者的预后。然而，俯卧位通气的实施并非简单的体位翻转，其涉及患者选择、团队协作、操作规范、并发症防治及效果评估等多个环节。为确保治疗安全有效，制定并遵循一套规范化的流程至关重要。本文旨在结合最新临床证据与实践经验，系统阐述ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程。

一、俯卧位通气的适应症与禁忌症

精准把握适应症，审慎评估禁忌症是实施俯卧位通气的首要前提。

适应症：对于中重度ARDS患者，即氧合指数（PaO?/FiO?）≤150mmHg，在优化潮气量、PEEP设置，并考虑肺保护性通气策略的基础上，若氧合仍难以维持，应早期考虑俯卧位通气。对于部分PaO?/FiO?在____mmHg之间，但病情进展迅速或存在明显的人机不同步、严重氧合恶化风险的患者，亦可个体化评估后尽早实施。

禁忌症：绝对禁忌症相对少见，主要包括严重的颅脑损伤伴颅内压显著升高且未得到有效控制、脊柱不稳定、骨科术后限制体位、未控制的严重血流动力学不稳定（如心源性休克对血管活性药物反应极差）、以及难以纠正的心律失常。相对禁忌症则需权衡利弊，如腹腔高压、妊娠、近期腹部大手术、严重凝血功能障碍伴明显出血倾向、多处骨折等。临床决策时，需结合患者具体病情，动态评估获益与风险。

二、俯卧位通气前的准备与评估

充分的准备是确保俯卧位通气顺利实施、减少并发症的关键环节，强调团队协作与细节管理。

1.患者评估与优化：

*循环功能：全面评估血流动力学状态，优化容量管理，确保在体位变动过程中循环相对稳定。对于依赖血管活性药物的患者，应确认其对当前治疗反应良好，必要时在翻转前适当上调药物剂量，预防体位性低血压。

*呼吸功能：详细记录当前呼吸机参数、氧合状态、呼吸力学指标（如气道峰压、平台压、顺应性）。检查气管插管或气管切开管的深度、固定是否牢固，气囊压力是否适宜。评估肺部影像学特征，了解病变分布，有助于预判俯卧位效果。

*其他器官功能：评估肾功能、电解质及酸碱平衡状态，处理严重的代谢紊乱。检查有无未控制的出血，尤其是消化道或颅内出血。

*皮肤状况：仔细检查骨隆突处皮肤完整性，有无压疮、破损，以便在俯卧位时采取针对性的保护措施。

2.团队准备：

*明确团队成员及其职责，通常包括至少一名医生、两名或以上护士，必要时还需呼吸治疗师、药师等参与。团队成员需熟悉俯卧位操作流程，确保动作协调一致。

*操作前进行简短沟通，明确分工（如谁负责头部与气管插管、谁负责翻转身体、谁负责监测生命体征等），预估可能出现的风险及应对预案。

3.物品准备：

*准备充足的减压床垫、泡沫敷料或凝胶垫，用于保护面部、胸部、腹部、髋部、膝部、踝部等易受压部位。

*准备头枕或特制头垫，确保俯卧位时面部不受压，眼睛、鼻腔、口唇等部位得到妥善保护，同时保持气道通畅。

*检查吸引装置是否完好，备齐吸痰用物，确保翻转前后能有效清除气道分泌物。

*准备心电监护仪、脉搏血氧饱和度探头、有创动脉压监测（如已建立）等，确保在俯卧位过程中能持续监测生命体征。

4.患者教育与沟通：

对于意识清醒或躁动的患者，在镇静前应尽可能解释俯卧位通气的目的、过程及可能的感受，争取其配合。对于家属，也应进行充分沟通，告知治疗的必要性、预期效益及潜在风险，以获得理解与支持。

三、俯卧位通气的实施步骤

体位翻转过程需轻柔、协调、快速，避免不必要的牵拉与损伤。

1.镇静与肌松：

为确保患者舒适、耐受，并避免体位变动过程中出现人机对抗、气管插管移位、氧耗增加等情况，通常需要给予充分的镇静，甚至在必要时使用肌松药物。目标是达到深度镇静状态（如RASS评分-4至-5分），确保患者无自主活动。

2.预氧合与生命体征监测：

在翻转前，应提高FiO?至100%，持续至少2-3分钟，进行充分预氧合，以应对翻转过程中可能出现的短暂缺氧。同时，密切监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸节律。

3.体位翻转：

目前常用的翻转方法包括“多人法”（通常需要4-6人协作）和使用专用翻身床/翻身垫辅助。无论何种方法，核心原则是保持脊柱在一条直线上，避免扭曲，保护各种管路。

*多人法操作要点：患者仰卧，去除床单位不必要物品。团队成员分工协作，分别站于床的两侧，负责头颈部、肩胸部、腰腹部及下肢。统一指挥下，先将患者平移至床的一侧，然后将患者翻转成侧卧位，再由侧卧位平稳翻转至俯卧位。过程中注意保护气管插管及各种引流管，避免牵拉、扭曲或脱出。

*体位调整：患者俯卧后，立