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糖尿病临床诊疗指南

一、概述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其核心病理生理机制为胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷。长期高血糖可导致全身多系统损害，引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。及时诊断、规范治疗并长期管理糖尿病，对于预防和延缓并发症、提高患者生活质量、降低致残率和死亡率至关重要。本指南旨在为临床医师提供一套系统、实用的糖尿病诊疗思路与方法。

二、诊断与分型

（一）诊断标准

目前我国采用世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会（1999年）提出的诊断标准和美国糖尿病协会（ADA）标准，具备以下任何一项即可诊断为糖尿病：

1.典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；或

2.空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；或

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，餐后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

*无典型症状者，需另日重复检测确认。

糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可作为糖尿病的补充诊断标准，但尚未作为我国糖尿病诊断的唯一标准，其检测需采用标准化方法。

（二）分型

主要分为以下几类：

1.1型糖尿病（T1DM）：免疫介导或特发性，胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。多见于青少年，起病较急，症状明显，易发生酮症酸中毒，需终身胰岛素治疗。

2.2型糖尿病（T2DM）：最常见类型，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。多见于中老年人，起病隐匿，症状相对较轻，早期可无明显症状，常伴代谢综合征。

3.妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常（不包括孕前已诊断的糖尿病患者）。

4.特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病等。

临床实践中，1型与2型糖尿病的鉴别尤为重要，需结合起病年龄、起病方式、临床症状、体型、酮症倾向、自身抗体、C肽水平等综合判断。

三、综合评估与目标设定

糖尿病的管理绝非单一控制血糖，而是需要进行全面综合评估，并根据评估结果设定个体化的治疗目标。

（一）综合评估内容

1.病史采集：起病时间、症状、诊治经过、既往血糖控制情况、药物使用史（包括降糖药、降压药、调脂药等）及不良反应、饮食运动习惯、吸烟饮酒史。

2.体格检查：身高、体重、腰围、血压、BMI、足背动脉搏动、神经系统检查（音叉振动觉、针刺觉、温度觉）、眼底检查等。

3.实验室检查：

*血糖监测：空腹、餐后血糖，必要时行OGTT。

*糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准。

*血脂谱：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

*肝肾功能、电解质。

*尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿白蛋白定量，评估早期肾损害。

*胰岛功能评估：C肽、胰岛素水平（必要时）。

*糖尿病自身抗体：如GADAb、IAA、ICA等（主要用于1型糖尿病的诊断与鉴别）。

4.并发症及合并症评估：

*微血管并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变（周围神经、自主神经）。

*大血管并发症：冠心病、脑卒中、外周动脉疾病。

*合并症：高血压、血脂异常、肥胖、代谢综合征、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症等。

（二）治疗目标设定

治疗目标应个体化，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度、低血糖风险、经济条件、医疗资源可及性及患者意愿等因素。

1.血糖控制目标：

*一般成人患者：HbA1c7.0%；空腹或餐前血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmol/L。

*特殊人群（如老年人、有严重并发症或合并症者、低血糖高危人群）：可适当放宽血糖控制目标，HbA1c可放宽至7.5%-8.0%甚至更高，以避免严重低血糖。

*妊娠期糖尿病：血糖控制应更严格，以降低母儿并发症风险。

2.血压控制目标：

*一般糖尿病患者：血压140/80mmHg。

*年轻、无并发症者：在安全前提下可考虑130/80mmHg。

*老年或有严重并发症者：可适当放宽至150/90mmHg。

3.血脂控制目标：

*首要目标：LDL-C。

*极高危患者（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）：LDL-C1.8mmol/L。

*高危患者（无心血管疾病，但合并多个危险因素或靶器官损害）：LDL-C2.6mmol/L。

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