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《家庭医生签约服务健康知识库》及答案

家庭医生签约服务以社区为平台、家庭为单位、居民健康为核心，通过建立稳定的契约关系，为签约居民提供覆盖全生命周期的健康管理服务。其核心内容围绕签约对象、服务内容、操作流程及常见问题解答展开，旨在通过规范化、个性化的健康干预，提升居民健康水平，缓解“看病难、看病贵”问题。

一、签约对象界定与分类管理

签约服务覆盖辖区内常住居民，重点向65岁及以上老年人、高血压患者（≥3级或合并并发症）、2型糖尿病患者（糖化血红蛋白≥7.5%或合并视网膜病变等）、孕产妇（孕12周前建册）、0-6岁儿童、严重精神障碍患者（在管）、残疾人（持有二代残疾证）等7类重点人群倾斜。一般人群（如健康成年人、普通家庭）亦可自愿签约，享受基础健康服务。

针对重点人群，社区卫生服务中心需建立分级管理档案：65岁以上老人需在签约后1个月内完成免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超），并根据体检结果划分健康（无异常）、亚健康（1-2项指标临界）、高危（3项及以上异常或合并慢性病）三类，分别制定年度随访计划（健康类每半年1次电话随访，亚健康类每季度1次入户随访，高危类每月1次面对面随访）；高血压患者按危险分层（低危、中危、高危）设定血压监测频率（低危每周自测2次，中危每日自测1次，高危由家庭医生团队每日上门或远程监测），并每3个月评估用药方案；糖尿病患者除血糖监测外，需每年进行1次眼底筛查和足背动脉触诊，预防并发症。

二、服务内容体系与执行标准

（一）基本医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：家庭医生团队（含全科医生、护士、公共卫生医师）在社区卫生服务中心或站点提供门诊服务，涵盖感冒、胃肠炎、尿路感染等200余种常见病，配备常用药品（如抗生素、降压药、降糖药等），确保70%以上首诊需求在社区解决。对于超出服务能力的病例（如急性心梗、脑卒中），通过“绿色通道”优先转诊至上级医院，签约居民可享受上级医院专家号预留、检查检验优先预约等便利（平均缩短等待时间3-5天）。

2.用药指导与动态调整：针对慢性病患者，家庭医生需根据患者年龄、肝肾功能、合并症及用药史制定个体化方案。例如，80岁以上高血压患者收缩压控制目标放宽至150mmHg（一般成人140mmHg），避免过度降压导致跌倒；糖尿病患者使用胰岛素时，需教会患者及家属正确注射方法、储存条件（2-8℃冷藏，避免冷冻）及低血糖识别（心慌、手抖、出冷汗）与处理（立即口服15g葡萄糖或含糖饮料）。

3.中医治未病服务：为签约居民提供体质辨识（通过中医四诊合参），针对偏颇体质（如气虚、阴虚、痰湿）推荐食疗方（气虚者用黄芪山药粥，痰湿者用赤小豆薏米粥）、穴位按摩（气虚按揉气海穴，痰湿按揉丰隆穴）及八段锦、太极拳等运动指导，每年开展4次中医健康讲座（内容涵盖四季养生、节气食疗）。

（二）公共卫生服务

1.疫苗接种管理：0-6岁儿童签约后，家庭医生团队通过短信、电话或微信提醒接种时间（如乙肝疫苗0、1、6月龄，卡介苗出生时），并在接种后3天内随访，观察是否出现发热、局部红肿等不良反应（38.5℃以下物理降温，持续不退或高热及时就医）；60岁以上老人每年10月前提醒接种流感疫苗，慢性阻塞性肺疾病患者建议接种肺炎球菌疫苗（每5年1次）。

2.健康档案动态更新：签约居民健康档案包含个人基本信息、家族病史、既往诊疗记录、体检报告等，家庭医生需每季度核查1次，重点更新慢性病患者的血压/血糖控制情况、用药调整记录及并发症发生情况（如糖尿病患者新增视网膜病变需标注），确保电子档案与纸质档案一致率达100%。

3.传染病防控：针对签约家庭，在流感季（11月-次年3月）、手足口病高发期（4-7月）等特殊时段，通过社区微信群推送防控知识（如勤洗手、戴口罩、避免去人群密集场所）；发现发热伴出疹病例（如麻疹）后，24小时内上报疾控中心，并指导患者居家隔离（至皮疹消退后5天），避免传染他人。

（三）健康管理服务

1.个性化健康评估：签约后1个月内，家庭医生通过健康问卷（涵盖饮食、运动、睡眠、心理状态）、体格检查（身高、体重、腰围、血压）及实验室检测（空腹血糖、血脂）进行综合评估，生成《个人健康评估报告》，标注主要健康风险（如“超重+高胆固醇血症→心血管疾病风险高”）。

2.健康干预计划制定：根据评估结果，为居民制定“1+X”干预方案（“1”为基础干预，如每日步行6000步、低盐饮食；“X”为针对性措施，如高血压患者限盐＜5g/日，失眠者建立22:30前入睡的作息）。例如，对BMI28的中年男性（合并脂肪肝），干预计划包括每周5次有氧运动（每次30分钟，如快走、游泳）、减少红肉摄入（每周＜500g）、每3个月复查