药店药房欺诈骗保工作自纠自查整改报告.docxVIP

药店药房欺诈骗保工作自纠自查整改报告

为深入贯彻落实国家及地方关于医疗保障基金监管的各项政策要求，切实履行药店作为医保定点服务机构的主体责任，坚决打击和防范欺诈骗取医保基金行为，维护医保基金安全与完整，我药店（药房）近期组织开展了欺诈骗保专项自纠自查工作。现将自查情况、发现问题及整改措施报告如下：

一、高度重视，精心组织部署

我药店管理层充分认识到医保基金是人民群众的“救命钱”，维护基金安全是义不容辞的社会责任。接到相关通知后，立即成立了由药店负责人任组长，质量负责人、医保专员及各岗位骨干为成员的自查自纠工作小组，明确了工作职责与分工。组织全体员工认真学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》等最新法规政策，观看了欺诈骗保典型案例警示教育片，确保人人知晓政策红线，个个明确责任担当。同时，结合药店实际，制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有序、有力、有效开展。

二、自查范围与方法

本次自查范围覆盖我药店医保服务全流程，包括但不限于：医保政策执行情况、药品购销存管理、处方审核与调配、医保结算行为、内部管理制度建设与执行等。自查方法采取了查阅资料（包括医保结算数据、药品采购验收记录、处方笺、库存台账等）、现场核查（药品陈列、标识、有效期等）、系统排查（医保结算系统操作日志）、员工访谈与提问等多种方式相结合，力求全面、深入、细致，不留死角。

三、自查发现的主要问题

通过为期数日的认真自查，我们清醒地认识到，在日常医保服务管理工作中，仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在以下几个方面：

（一）政策理解与执行层面

1.部分员工对最新医保政策理解不够透彻：特别是对部分药品适应症限制、支付比例调整、特殊病种用药管理等细节掌握不够精准，存在解释不到位或执行偏差的风险。

2.医保政策宣传力度有待加强：店内医保政策宣传资料更新不够及时，未能充分利用宣传栏、电子屏等载体向参保人员清晰告知医保规定及违规后果。

（二）药品购销存管理层面

1.药品进销存台账与实际库存偶有细微差异：主要原因在于个别情况下，药品入库验收记录未能做到即时准确录入，或因临近效期药品退换货流程不够严谨，导致账实核对时出现少量不符。

2.“串换药品”风险排查需进一步深化：虽然未发现明显的串换药品行为，但在对“药名相似、适应症相近”药品的管理上，需警惕因疏忽导致的错发、错配，以及潜在的人为串换风险。

（三）处方管理与审核层面

1.处方审核把关存在一定松懈：对部分外购处方的规范性审核不够严格，偶尔出现对处方用药与诊断相符性、用法用量适宜性的审核流于形式的情况，对“超适应症”、“超剂量”等问题未能完全杜绝。

2.处方留存与管理不够规范：个别时段的处方装订不够及时，或电子处方的打印、归档存在延迟现象，不利于追溯核查。

（四）医保结算与服务行为层面

1.“刷卡”行为规范性有待提升：虽然严格执行“人证卡”合一核查，但在高峰期或特殊情况下，对参保人员身份信息的核对可能存在不够细致的情况。

2.对“套现”、“代购”等行为的警惕性需加强：对一些频繁购买同一类高价值药品、或购买与正常病情不符药品的可疑行为，未能做到第一时间上报或深入核实。

（五）内部管理制度与培训层面

1.医保管理制度更新不及时：部分内部管理制度未能根据最新医保政策同步修订完善，存在一定的滞后性。

2.常态化培训机制不够健全：对员工的医保政策、职业道德和风险防范意识培训频次不足，培训内容的深度和广度有待提升，特别是针对新入职员工的系统培训需加强。

四、原因分析

针对上述问题，我们进行了深刻反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分管理人员和员工对欺诈骗保的危害性认识仍有不足，未能将医保基金安全置于至高无上的地位，存在麻痹思想和侥幸心理。

2.制度建设不完善：内部管理制度未能形成闭环管理，部分流程设计不够科学严谨，监督制约机制未能充分发挥作用。

3.执行力度有欠缺：虽有制度，但在实际执行过程中，存在打折扣、搞变通的现象，责任追究不够严格，导致制度约束力不强。

4.专业能力待提升：员工对医保政策的理解和掌握水平参差不齐，专业知识更新不及时，难以适应日益严格的监管要求。

五、整改措施与落实情况

针对自查发现的问题及深层原因，我药店本着“立行立改、标本兼治”的原则，制定了以下整改措施，并已开始逐项落实：

（一）强化思想认识，筑牢思想防线

1.召开专题会议：再次组织全体员工召开医保基金安全警示教育大会，通报典型案例，重申政策红线，强化全员法治意识、规矩意识和责任意识。

2.签署责任承诺书：组织管理层及全体员工签署《医保服务廉洁从业承诺书》，明确责任，层层压实。

（二）健全管理制度，规范操作流程

1.修订完善制度：立即组织专人对照最新医保