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(新)《医疗质量管理办法》(3篇)

第一篇

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理第一责任人。医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，明确各组织的职责和人员组成。其中，医疗质量管理委员会是医疗机构医疗质量管理的决策机构，由医疗机构主要负责人担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。其职责包括贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准；制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；监督指导本机构各科室医疗质量管理工作；组织对重大医疗质量问题进行讨论和评估等。

医疗质量管理部门是医疗质量管理委员会的日常办事机构，负责拟定本机构医疗质量管理制度、质量指标等，组织实施医疗质量监测、预警、分析、反馈和评估等工作，对各科室医疗质量管理工作进行指导和检查等。临床、医技科室应当设立科室医疗质量管理小组，组长由科室主要负责人担任，成员包括科室医疗、护理、药学等人员。科室医疗质量管理小组负责贯彻执行本机构医疗质量管理制度和要求，落实科室医疗质量管理具体措施，定期对科室医疗质量进行检查和分析，提出改进措施并组织实施。

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，提高医务人员的法律意识、质量意识和安全意识。医务人员应当恪守职业道德，严格遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范执业行为。同时，医疗机构应当加强医疗技术管理，建立医疗技术分级管理制度和医疗技术临床应用评估制度。对限制类医疗技术的临床应用实行备案管理，对禁止类医疗技术不得开展临床应用。医疗机构开展医疗技术服务应当与其功能任务相适应，具有符合开展相关医疗技术的人员、技术、设备和设施等条件。

在医疗质量安全核心制度方面，医疗机构应当严格执行首诊负责制度。首诊医师应当对所接诊患者的诊断、治疗、会诊、转诊等负责，不得推诿患者。对于急危重症患者，首诊医师应当立即采取必要的急救措施，同时及时请上级医师会诊。三级查房制度也是重要的核心制度之一。医疗机构应当建立三级医师查房制度，住院患者的查房分为主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房和住院医师查房。主任医师（或副主任医师）每周至少查房1-2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。

会诊制度要求医疗机构在遇到本专业难以解决的问题时，应当及时请相关专业科室会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊原则上应当由主治以上医师提出，科主任召集并主持；科间会诊应当由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀科室应当在24小时内安排会诊；全院会诊由科室主任提出，经医务部门同意并确定会诊时间，医务部门负责组织；院外会诊应当由科室提出申请，经医务部门同意，必要时向卫生健康行政部门备案。

分级护理制度规定医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施分级护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。不同级别的护理有相应的护理要求和护理措施。

手术分级管理制度要求医疗机构根据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗等，将手术分为四级。医疗机构应当建立手术准入制度，对手术医师的资质和能力进行评估，根据其技术水平和经验，授予相应的手术权限。同时，医疗机构应当建立手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对，确保手术安全。

医疗机构应当建立医疗质量监测和评估制度，对医疗质量进行实时、动态监测。医疗质量监测指标包括医疗安全类指标、医疗质量效率类指标等。医疗安全类指标如医院感染发生率、手术部位感染发生率、输血不良反应发生率等；医疗质量效率类指标如平均住院日、床位使用率、手术并发症发生率等。医疗机构应当定期对医疗质量监测数据进行分析和评估，及时发现医疗质量存在的问题和隐患。

当发现医疗质量问题时，医疗机构应当及时采取干预措施。对于一般性医疗质量问题，科室应当组织分析讨论，制定改进措施并组织实施；对于重大医疗质量问题，医疗机构应当立即启动应急预案，组织相关专家进行评估和处理，同时向上级卫生健康行政部门报告。医疗机构应当建立医疗质量持续改进机制，定