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药品经营与管理申请表
一、申请单位基本信息
项目
填写内容
备注
单位名称
_______________
与营业执照一致
统一社会信用代码
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需真实有效
注册地址
_______________
详细至门牌号
经营地址
_______________
与仓储地址一致的需注明
法定代表人
_______________
附身份证复印件
联系电话
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固定电话+移动电话
电子邮箱
_______________
用于接收审批通知
经营方式
□批发□零售□零售连锁□其他（注明）
可多选
经营范围
□处方药□非处方药
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