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老年综合评估：规范流程与实践要点

一、老年综合评估的核心规范

老年综合评估并非简单的信息收集，而是一项系统性、规范化的临床实践。其核心规范的确立，是保证评估质量与效果的前提。

（一）全面性原则

评估内容应涵盖老年人身心社灵各个层面，不仅包括躯体健康、功能状态，还应包括精神心理、认知功能、社会支持、生活环境、营养状况、用药情况、甚至宗教信仰与生命意义等。避免仅关注疾病本身而忽略老年人作为一个“整体人”的需求。

（二）个体化原则

每个老年人都是独特的，其健康状况、生活经历、价值观和照护需求千差万别。评估过程中必须充分考虑个体差异，避免“一刀切”的评估模式，真正做到因人而异。

（三）以老年人为中心原则

评估的整个过程应充分尊重老年人的意愿和选择，鼓励老年人主动参与。评估者应耐心倾听，理解老年人的感受和需求，确保评估结果能够真实反映老年人的主观体验和客观状况。

（四）动态性原则

老年人的健康状况是动态变化的。一次评估结果仅能反映特定时间点的状态，因此需要根据老年人的具体情况进行定期或不定期的再评估，以及时调整照护计划。

（五）多学科协作原则

老年综合评估的复杂性决定了其需要多学科团队（MDT）的参与，通常包括医生、护士、社工、康复治疗师、营养师、药师、心理师等。各专业人员各司其职，协同合作，共同为老年人提供全方位的评估与干预。

（六）隐私保护与知情同意原则

评估过程中会涉及老年人大量个人敏感信息，必须严格遵守医疗保密原则，保护老年人隐私。在评估开始前，需向老年人及其家属（若有）充分解释评估的目的、内容、流程及可能的风险与获益，征得其同意后方可进行。

二、老年综合评估的实施流程

老年综合评估的流程应科学、有序，确保评估的效率与准确性。通常可分为以下几个关键阶段：

（一）评估的启动与转诊

评估的启动可以由老年人本人、家属、社区医生、或其他医疗机构的医护人员提出。重点关注那些存在多种慢性疾病、功能衰退、反复住院、跌倒风险高、认知功能障碍、营养不良、或存在社会支持问题的老年人。明确转诊指征和流程，确保需要评估的老年人能够及时进入评估体系。

（二）初步接触与准备

在正式评估前，评估团队成员（通常是主导者，如老年科医生或专科护士）应与老年人及其主要照护者进行初步接触。

*建立信任关系：通过亲切的交谈，消除老年人的陌生感和紧张情绪。

*明确评估目的：再次向老年人解释评估的意义和过程，确保其理解并配合。

*收集基本信息：包括既往病史、用药史、过敏史、家庭情况等，可通过查阅病历、与家属沟通等方式获取。

*环境准备：确保评估环境安静、舒适、安全、私密，光线充足，温度适宜，减少外界干扰。

（三）全面评估实施

此阶段是评估的核心，由多学科团队成员根据各自专业领域，采用标准化的量表和工具，对老年人进行逐项评估。主要内容包括：

1.基本情况与主诉采集：详细了解老年人的一般人口学特征，当前最主要的健康问题和困扰。

2.躯体健康评估：

*系统回顾：对各重要脏器系统功能进行评估，重点关注慢性疾病的控制情况。

*体格检查：全面细致的体格检查，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。

*疼痛评估：采用合适的疼痛评估量表，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素。

*睡眠评估：了解睡眠质量、时长、有无入睡困难、早醒、多梦等睡眠障碍。

3.功能状态评估：

*日常生活活动能力（ADL）：如进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等基本自理能力。

*工具性日常生活活动能力（IADL）：如使用电话、购物、做饭、洗衣、财务管理、服药等更复杂的日常能力。

*移动能力与跌倒风险评估：评估步态、平衡能力，结合跌倒史、药物等因素，判断跌倒风险。

4.精神心理与认知功能评估：

*认知功能：常用简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等筛查认知障碍。

*情绪状态：重点评估是否存在抑郁、焦虑情绪，可采用老年抑郁量表（GDS）等工具。

*谵妄筛查：对于急性起病、意识波动的老年人，需警惕谵妄状态。

*社会角色与适应能力：评估老年人对退休、丧偶等生活事件的适应情况。

5.社会功能与环境评估：

*社会支持系统：评估家庭成员构成、照护者的能力与负担、朋友邻里支持、社区资源利用情况。

*经济状况：了解老年人的经济来源、医疗费用支付方式等。

*居住环境安全评估：评估家居环境中可能存在的安全隐患，如地面湿滑、光线不足、障碍物等。

6.营养状况评估：通过询问饮食史、测量体重、身高、计算BMI、检查有无营养不良体征，结合简易营养评估量表（MNA）等工具，判断营养状况。

7.用药评估：详细列出老年人目前服用的所