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2025慢性心力衰竭基层诊疗指南

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2025慢性心力衰竭基层诊疗指南

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是基层医疗机构日常诊疗中常见的心血管重症，其发病率和患病率在我国呈持续上升趋势，已成为严重威胁人民群众健康的公共卫生问题。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，在心力衰竭的早期识别、初步诊断、长期管理和随访中扮演着至关重要的角色。为进一步规范基层医务人员对慢性心衰的诊疗行为，优化治疗策略，改善患者生活质量，降低再住院率和死亡率，特制定本指南。

一、定义与流行病学

慢性心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，心排血量不能满足机体代谢需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。它并不是一个独立的疾病，而是多种心脏疾病的终末阶段。

近年来，随着人口老龄化、高血压、冠心病、糖尿病等慢性病发病率的增加，我国慢性心衰的防治形势日益严峻。基层人群中心衰的知晓率、诊断率和规范治疗率仍有较大提升空间，加强基层心衰管理刻不容缓。

二、诊断与评估

（一）临床表现

慢性心衰的临床表现因病情严重程度、基础病因及代偿状态而异，主要包括：

1.典型症状：

*呼吸困难：劳力性呼吸困难是最早出现的症状，随后可发展为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。

*乏力、疲倦：由于心排血量不足，骨骼肌灌注不足所致。

*液体潴留：表现为下肢水肿、腹胀、纳差、尿量减少等。

2.典型体征：

*肺部啰音：肺淤血所致，多位于双肺底，严重时可布满全肺。

*颈静脉充盈或怒张：体循环淤血的重要体征。

*肝大、腹水：晚期表现。

*心脏扩大：心尖搏动向左下移位。

*第三心音（S3）奔马律：提示心功能严重受损。

（二）辅助检查

基层医疗机构应根据患者情况，合理选择以下辅助检查以明确诊断和评估病情：

1.心电图（ECG）：所有疑似心衰患者均应行ECG检查，可发现心律失常、心肌缺血、心室肥厚、传导阻滞等，有助于病因诊断和病情评估。

2.利钠肽检测：B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是诊断和排除心衰的重要生物标志物，有助于心衰的早期识别、病情严重程度判断及预后评估。其水平升高提示心功能不全或容量负荷过重，但需注意排除其他导致其升高的因素（如肾功能不全、严重感染等）。

3.胸部X线片：可显示心影增大、肺淤血、肺水肿及胸腔积液等，是评估心衰的重要影像学依据。

4.超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查，可评估心脏结构、大小、室壁厚度、左心室射血分数（LVEF）、右心室功能及瓣膜功能等，明确心衰的类型（HFrEF、HFpEF或HFmrEF），是病因诊断和病情评估的金标准。基层医疗机构若不具备条件，应及时转诊。

5.其他：血常规、电解质、肾功能、肝功能、血糖、血脂等常规检查有助于评估基础疾病和合并症。

（三）诊断标准

根据患者的典型症状、体征，结合BNP/NT-proBNP升高、胸部X线片示肺淤血或心影增大，以及超声心动图异常表现，可作出慢性心衰的诊断。

（四）心功能评估

1.NYHA心功能分级：根据患者日常活动能力受限程度进行分级，简便易行，适用于基层：

*Ⅰ级：日常活动量不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状。

*Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下可出现上述症状。

*Ⅲ级：日常活动明显受限，低于日常活动量即可出现上述症状。

*Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在症状，活动后加重。

三、治疗原则与目标

慢性心衰的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、减少再住院率和降低死亡率。治疗原则包括去除或控制病因、消除诱因、纠正血流动力学异常、保护靶器官功能及改善神经内分泌过度激活。

四、治疗措施

（一）药物治疗

药物治疗是慢性心衰治疗的基石。基层医生应根据患者的具体情况（如心衰类型、LVEF值、血压、心率、肾功能、电解质等），个体化选择药物，并注意监测疗效和不良反应。

1.射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗药物：

*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：这三类药物均为HFrEF治疗的基石，可改善心室重构，降低死亡率。ACEI是首选，不能耐受者可选用ARB。在ACEI/ARB基础上，若患者仍有症状，可考虑更换为ARNI（需在医生指导下进行）。使用时应从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，并监测血压、肾功能和血钾。

*β受体阻滞剂：也是HFrEF治疗的基石，可减慢心率、改善心肌重构、降低死亡率。适用于病情稳定的HFrEF患者，应从小剂量开始，在严密监测下逐渐增加至