上门医疗知情同意书.docxVIP

尊敬的患者/家属：

您好！为保障您在接受上门医疗服务过程中的合法权益，确保医疗安全与质量，在您决定接受我们提供的上门医疗服务前，请仔细阅读并充分理解本知情同意书的全部内容。本同意书旨在向您详细说明上门医疗服务的相关事宜、潜在风险及双方的权利与义务。请您在完全理解并同意后签署。

一、服务内容与范围

1.服务定义：本上门医疗服务是指医疗机构或其授权的医护人员，应您的要求前往指定地点（通常为您的居所）提供约定范围内的医疗、护理及健康咨询服务。

2.服务项目：根据您的具体需求及医护人员评估，本次上门服务可能包括但不限于：一般诊疗（如问诊、体格检查、开具处方建议）、基础护理（如注射、换药、导尿、鼻饲等）、康复指导、慢病管理随访、健康咨询等。具体服务项目将在服务前与您确认。

3.服务限制：上门医疗服务受限于现场条件，无法提供与院内同等的全部医疗设备及应急资源。对于急危重症、需要复杂检查或手术、生命体征不稳定等情况，不适用上门医疗，应立即前往附近有救治能力的医疗机构就诊。

二、患者的权利与义务

1.患者权利：

*有权了解上门医护人员的执业资质。

*有权了解所接受服务的具体内容、预期效果及可能的风险。

*有权对诊疗方案提出疑问，并得到医护人员的解释。

*有权在法律允许范围内决定接受或拒绝某项检查、治疗或护理措施。

*个人隐私及医疗信息受法律保护，有权要求医护人员对您的病情及个人信息予以保密。

*如对服务不满意，有权提出异议并向服务提供方投诉。

2.患者义务：

*请您/家属如实、详细地向医护人员提供患者的健康状况、既往病史、过敏史、目前用药情况及其他与本次诊疗相关的信息。

*请您/家属配合医护人员进行必要的体格检查及诊疗操作，如您对某项检查或治疗有疑问，可随时提出。

*请您/家属提供安全、适宜的诊疗环境，确保医护人员能够顺利开展工作。

*请您遵守服务约定，如需要变更或取消服务，请提前通知服务提供方。

*请您按照约定支付相关服务费用。

*在诊疗过程中，如患者病情发生变化或出现不适，请立即告知医护人员。

二、潜在风险与局限性告知

上门医疗服务虽为您提供了便利，但由于其环境特殊性及资源限制，可能存在以下风险与局限性，我们特此告知：

1.诊断与治疗的局限性：由于缺乏医院内完善的检查设备和技术支持，部分疾病可能无法当场明确诊断，或无法提供与院内同等条件的治疗方案。医护人员将根据现场情况提供专业判断和初步处理建议。

2.应急处理能力受限：如在服务过程中或服务后短期内，患者出现病情突然加重、严重过敏反应、心跳呼吸骤停等紧急情况，由于现场急救条件有限，医护人员可能无法提供与医院急诊科同等水平的紧急救治。此时，我们将立即协助您拨打急救电话（如120），并在等待专业急救人员到达前，根据现场条件提供力所能及的初步急救措施。

3.治疗效果不确定性：任何医疗行为都存在治疗效果不佳或无效的可能，上门医疗服务亦不例外。其效果可能受到病情严重程度、患者个体差异、居家护理条件等多种因素影响。

4.操作相关风险：即使是常规的医疗操作（如注射、换药等），也可能存在诸如局部感染、出血、疼痛、药物不良反应等不可预见的风险。医护人员将严格遵守操作规程，尽力规避风险，但无法完全保证零风险。

5.医疗废物处理：上门服务过程中产生的少量医疗废物，将由医护人员按规定带回机构处理。请您配合提供必要的协助。

6.其他不可预见风险：由于医疗行业的复杂性和个体情况的差异性，可能存在上述未提及的其他潜在风险。

三、费用与支付

1.上门医疗服务的具体收费项目及标准，将在服务前与您进行明确告知。

2.请您在服务完成后，按照约定方式及时支付相关费用。

四、紧急情况处理预案

如在接受上门医疗服务期间或之后，患者出现以下情况，请您立即拨打急救电话（如120）并同时联系我们的医护人员或服务热线：

*意识丧失或精神状态明显改变；

*呼吸困难或呼吸停止；

*心跳异常或心跳停止；

*严重出血不止；

*剧烈呕吐、抽搐；

*其他您认为可能危及患者生命安全的紧急情况。

五、知情同意的表示

本人/家属已仔细阅读并完全理解本《上门医疗服务知情同意书》所有条款，特别是关于“潜在风险与局限性告知”部分的内容。医护人员已就上门医疗服务的内容、风险及相关事宜向我进行了详细解释和说明，我对所有疑问均得到了满意的答复。

我充分理解上门医疗服务的便利性及其固有的风险和局限性，并同意接受此项服务。我承诺将如实提供患者的健康信息，并积极配合医护人员的工作。

本人/家属自愿承担因接受上门医疗服务可能产生的相应风险和责任（包括但不限于本同意书中已告知的风险及其他不可预见的风险）。

六、其他约定