病情告知与知情同意书及制度.docxVIP

病情告知与知情同意书及制度

一、病情告知书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________入院日期：________主管医师：________责任护士：________

（一）当前病情与诊断信息

1.主诉及现病史：患者因“________”（如“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1天”）于________年________月________日入院。入院时主要症状为：________（详细描述症状特点、持续时间、加重或缓解因素，如“上腹部持续性钝痛，餐后1小时加重，伴反酸、嗳气，无放射痛；1天前出现非喷射性呕吐胃内容物2次，量约200ml，呕吐后腹痛稍缓解”）。

2.辅助检查结果：截至________年________月________日，已完成的检查包括：

-实验室检查：血常规示白细胞计数________×10?/L（参考值4-10），中性粒细胞比例________%（参考值40-75）；C反应蛋白________mg/L（参考值0-10）；肝功能示谷丙转氨酶________U/L（参考值0-40），谷草转氨酶________U/L（参考值0-37）；淀粉酶________U/L（参考值35-135）；肿瘤标志物CEA________ng/ml（参考值0-5），CA19-9________U/ml（参考值0-37）。

-影像学检查：腹部超声提示________（如“胰腺体积增大，回声不均，胰周可见少量渗出”）；上腹部增强CT显示________（如“胰头部见一3cm×2.5cm低密度影，边界不清，门静脉局部受侵”）；胃镜检查见________（如“胃窦部黏膜充血水肿，可见一2cm×1.5cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜隆起”）。

3.目前病情状态：患者目前生命体征平稳/不稳定（具体描述：体温________℃，心率________次/分，呼吸________次/分，血压________mmHg）；意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）；症状控制情况（如“腹痛较入院时减轻，仍有间断恶心，未再呕吐；切口敷料干燥，无渗血渗液”）；重要器官功能评估（如“心功能Ⅱ级，肺功能FEV1/FVC=65%，肾功能血肌酐________μmol/L（参考值53-106）”）。

4.初步诊断与鉴别诊断：

-初步诊断：①________（如“胰腺癌？”）；②________（如“慢性胃溃疡”）；③________（如“高血压病2级（中危）”）。

-鉴别诊断：需与________（如“慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胃恶性肿瘤”）相鉴别，鉴别依据为________（如“慢性胰腺炎多有长期饮酒史，CT可见胰管结石；壶腹周围癌黄疸出现早，ERCP可显示胆管狭窄；胃恶性肿瘤胃镜活检可明确”）。

-诊断不确定性说明：因________（如“病理结果未回报/影像学表现不典型”），目前诊断尚需________（如“等待超声内镜引导下细针穿刺活检/3日后复查增强MRI”）进一步确认。

（二）拟采取的诊疗方案及替代方案

1.主要诊疗方案：

（1）治疗目标：________（如“明确病变性质，争取手术切除；控制症状，改善生活质量”）。

（2）具体措施：

-手术治疗：拟于________年________月________日在________麻醉（如“全身麻醉”）下行________手术（如“胰十二指肠切除术”）。手术步骤包括：①游离十二指肠及胰头；②解剖肝门结构，确认胆管、门静脉关系；③切除胰头、十二指肠、部分胃窦及空肠上段；④行胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。

-药物治疗：①抗感染：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g，每12小时静脉滴注（过敏史：无/青霉素过敏）；②抑酸：注射用奥美拉唑钠40mg，每日1次静脉滴注；③营养支持：复方氨基酸注射液（18AA）250ml，每日1次静脉滴注；④对症治疗：盐酸哌替啶注射液50mg，必要时肌内注射（限疼痛评分≥7分时使用）。

-特殊检查：拟于________年________月________日进行________检查（如“超声内镜引导下细针穿刺活检”），操作过程为________（如“经胃壁穿刺至胰头部病变，获取3条组织条送病理检查”）。

（3）预期效果：________（如“手术完整切除肿瘤概率约60%，术后5年生存率约20%-30%；药物治疗可控制感染，缓解腹痛症状；穿刺活检确诊率约90%”）。

（4）治疗周期：________（如“手术住院周期约2-3周，术后需化疗6周期，每3周1次；穿刺检查后2-3个工作日出结果”）。

2.替代诊疗方案：

（1）方