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病例书写规范知识考核试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.关于门急诊病历书写时限，正确的是（）

A.接诊后30分钟内完成

B.初诊病历应在接诊后即时完成

C.急诊病历可在患者离院后2小时内补记

D.复诊病历可在3个工作日内完成

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录中“拟诊讨论”部分的核心内容是（）

A.记录患者主诉及体征

B.分析鉴别诊断依据

C.列出诊疗计划

D.描述辅助检查结果

4.手术记录应由（）在术后（）内完成

A.第一助手；6小时

B.术者；24小时

C.住院医师；12小时

D.麻醉医师；48小时

5.抢救记录需在抢救结束后（）内补记，并注明补记时间

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

6.电子病历系统需具备的功能不包括（）

A.身份识别与权限管理

B.防篡改与追溯功能

C.自动生成诊断结论

D.存储与备份功能

7.关于病历签名规范，错误的是（）

A.实习医务人员需经带教医师审核并双签名

B.进修医师独立执业需经医院授权并签名

C.上级医师审核修改应注明修改时间并签名

D.电子签名可仅使用数字代码代替手写签名

8.现病史中“诊疗经过”应记录（）

A.患者自行购买药物的名称

B.外院具体诊断名称、检查结果及用药剂量

C.家属对治疗的主观评价

D.未明确的民间疗法

9.病危患者的病程记录应（）

A.每天至少1次

B.每12小时1次

C.根据病情变化随时记录

D.每3天1次

10.输血治疗同意书的内容不包括（）

A.输血指征

B.输血风险

C.替代治疗方案

D.血站资质证明

11.新生儿病历中“胎次、产次”应记录（）

A.母亲妊娠次数及分娩次数

B.新生儿出生顺序

C.母亲流产次数

D.试管婴儿技术类型

12.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成

A.3天

B.7天

C.14天

D.30天

13.中医病历中“舌象”记录需包括（）

A.舌苔颜色、厚薄、润燥

B.患者对舌部的主观感觉

C.口腔其他部位的异常

D.既往舌部疾病史

14.门诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

15.关于病历修改规范，正确的是（）

A.错字可用修正液覆盖后重写

B.电子病历修改需保留原内容并记录修改人、时间

C.上级医师可直接删除下级医师书写的错误内容

D.已归档病历可由科室主任随意修改

二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观真实

B.准确规范

C.及时完整

D.通俗易懂

2.需归入住院病历的资料包括（）

A.体温单

B.护理记录单

C.检验报告单

D.患者自带的外院影像片

3.首次病程记录的内容应包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

4.手术同意书需明确的内容有（）

A.手术名称、目的

B.术中或术后可能出现的风险

C.替代医疗方案

D.手术医师的专业职称

5.电子病历的合法性要求包括（）

A.符合《电子签名法》

B.具有唯一、可靠的电子签名

C.可随时修改且无痕迹

D.能够准确反映诊疗过程

6.现病史书写需包含（）

A.起病时间、诱因

B.主要症状的部位、性质、持续时间

C.伴随症状的有无及关系

D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠等）

7.抢救记录的内容应包括（）

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的人员姓名及专业

C.抢救措施及效果

D.患者家属的意见及签名

8.中医病历中“四诊摘要”需记录（）

A.望诊（神色、形态、舌象等）

B.闻诊（语言、气味等）

C.问诊（主诉、现病史等）

D.切诊（脉象、按诊等）

9.病历中需使用规范医学术语的情形包括（）

A.疾病诊断名称

B.症状描述（如“头疼”应写“头痛”