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病情和诊断治疗方案告知及签字制度

为规范医疗机构诊疗行为，保障患者及家属的知情同意权，维护医患双方合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合临床实际，制定本制度。本制度适用于医院所有门急诊、住院患者及有创诊疗、特殊治疗、高风险操作等场景的病情告知与治疗方案确认流程。

一、告知主体与职责

病情和诊断治疗方案告知的责任主体为经治医师，实行首诊负责制与上级医师审核制。具体要求如下：

1.经治医师：为直接负责患者诊疗的住院医师或主治医师，需全面掌握患者病情，完成初步评估后，负责向患者或其法定代理人（以下简称“患方”）进行首次病情告知，并根据诊疗进展动态更新信息。

2.上级医师：患者住院期间，主治医师需在24小时内完成首次上级医师查房并审核告知内容；副主任医师及以上职称医师（以下简称“上级医师”）对复杂、危重或特殊病例（如恶性肿瘤、重大手术、高风险药物使用等）的告知内容进行最终审核，确保信息准确性与完整性。

3.多学科团队（MDT）：对涉及多器官功能损害、诊断争议或治疗方案存在分歧的病例，由科室主任组织MDT讨论，形成一致意见后，指定主诊医师负责告知。

4.护理人员：协助医师进行基础病情解释（如检查准备、用药注意事项等），发现患方对告知内容存在疑问时，及时联系经治医师复核。

二、告知对象与顺序

告知对象应优先选择具有完全民事行为能力的患者本人；无法向患者本人告知时，按以下顺序选择法定代理人：

1.患者配偶；

2.成年子女（多人时可协商推举代表）；

3.父母；

4.其他近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）；

5.患者书面指定的代理人；

6.无近亲属或无法联系近亲属时，由患者所在单位、居住地居委会或村委会指定的代理人；

7.无上述人员时，按《民法典》规定的监护顺序执行。

特殊情形处理：

-患者为未成年人（≤17周岁）时，告知对象为其父母或其他法定监护人；父母无法到场时，可由受委托的成年近亲属签字，但需提供书面委托证明。

-患者为限制民事行为能力人（如轻度精神障碍、智力障碍）时，需同时向患者本人及法定代理人告知，以法定代理人意见为主。

-患者因昏迷、意识障碍等无法表达意愿时，按法定代理人顺序告知；紧急情况下无法联系代理人，需经科主任或总值班批准后实施急救，并在病历中详细记录报批过程。

三、告知内容与要求

告知内容应涵盖病情现状、诊断依据、治疗方案、风险预后、费用预估及注意事项，需遵循“全面、准确、易懂”原则，避免使用模糊表述或专业术语堆砌。具体内容如下：

（一）病情现状告知

1.当前诊断：明确主要诊断、次要诊断及鉴别诊断（如存在不确定性需说明），例如“初步诊断为急性心肌梗死，需通过冠状动脉造影进一步确认”。

2.病情严重程度：描述疾病分期（如肿瘤TNM分期）、功能损害程度（如心功能分级）、生命体征稳定性（如血压、血氧饱和度等关键指标异常）。

3.发展趋势：说明若不及时治疗可能出现的后果（如“肺栓塞未抗凝治疗可能导致呼吸衰竭、猝死”），或治疗延迟对预后的影响（如“脑梗死超溶栓时间窗可能遗留肢体偏瘫”）。

（二）诊断措施告知

1.检查项目：列举拟实施的检查（如CT、穿刺活检、基因检测等），说明检查目的（如“胸部增强CT用于明确肺部占位性质”）、必要性（如“为制定手术方案必须完成”）及替代方案（如“可选择超声造影替代增强CT，但分辨率较低”）。

2.风险与配合事项：告知检查可能的不适（如胃肠镜检查的恶心感）、并发症（如穿刺出血、造影剂过敏）及预防措施（如术前皮试、术后压迫止血）；说明患者需配合的要求（如空腹时间、屏气指令等）。

（三）治疗方案告知

1.可选方案：列出所有符合诊疗规范的治疗选项（如手术、药物、介入、保守观察等），明确各方案的适用条件（如“手术适用于肿瘤未转移患者，药物治疗适用于无法耐受手术者”）。

2.利弊分析：对比各方案的疗效差异（如“手术5年生存率70%，靶向治疗为50%”）、创伤程度（如“开胸手术创伤大，胸腔镜手术恢复快”）、治疗周期（如“化疗需6周期，每3周1次”）及可能的不良反应（如“免疫治疗可能引发肺炎、肝炎”）。

3.推荐方案及理由：基于患者病情、身体状况、意愿及医疗资源，说明推荐某方案的依据（如“考虑患者年龄较轻、心肺功能良好，推荐手术切除以获得根治机会”）。

（四）风险与预后告知

1.治疗风险：明确可能出现的并发症（如“术后感染、吻合口瘘”）、意外情况（如“麻醉意外、心脑血管事件”）及发生率（如“大出血风险约2%”）；对死亡率≥1%的高风险操作（如主动脉夹层手术），需重