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肛裂病情告知书模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日

一、患者基本情况及主诉

患者因“肛门排便时疼痛伴便血XX天”就诊。现详细病史采集如下：

1.主诉：排便时肛门撕裂样疼痛，伴手纸染血XX天，近XX日疼痛加重，持续时间延长，排便后疼痛缓解数分钟后再次出现剧烈胀痛，影响日常生活。

2.现病史：患者XX天前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，初始为排便瞬间刺痛，持续约1-2分钟后缓解，未予重视。近XX日因饮食辛辣、饮水减少，排便困难加重，粪便干硬呈羊粪状，排便时疼痛加剧至刀割样，持续约30分钟至2小时，便后数分钟短暂缓解后，肛门括约肌痉挛引发持续性胀痛，偶伴肛门异物感。近XX日每次排便均见手纸染鲜红色血，量少（约5-10ml），未出现滴血或喷射状出血。否认腹痛、腹泻、发热等症状。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认痔疮、肛瘘、炎症性肠病等肛肠疾病史；近半年无肛门手术史；无药物过敏史。

4.个人史：日常饮食偏精细，膳食纤维摄入少（每日约10g），饮水约800-1000ml/日；排便习惯不规律，2-3日/次，排便时间约15-20分钟/次，常因工作延迟排便；近3个月因工作压力大，偶有焦虑情绪。

二、病情诊断及依据

经详细体格检查及辅助检查，结合临床表现，诊断为“慢性肛裂（肛裂三联征）”，具体依据如下：

（一）临床表现

1.典型症状：

-周期性疼痛：符合肛裂特征性表现，即排便时因粪便摩擦裂口引发刀割样剧痛（第一痛峰），持续数秒至数分钟；便后因肛门括约肌痉挛收缩，疼痛短暂缓解后再次出现持续性胀痛（第二痛峰），持续半小时至数小时，直至括约肌疲劳松弛后缓解。

-便血：鲜红色，量少，附于粪便表面或手纸染血，与粪便不混合，符合肛管皮肤裂伤出血特点。

-便秘：因恐惧疼痛刻意延迟排便，导致粪便在肠道内停留时间延长，水分被过度吸收，粪便干硬，形成“疼痛-忍便-便秘-疼痛”恶性循环。

2.局部体征：

-视诊：截石位肛门6点可见肛管皮肤全层纵行溃疡，长约1.5cm，边缘增厚、质硬，色灰白；溃疡远端可见皮赘（前哨痔），约0.8cm×0.5cm，表面光滑；肛缘皮肤无红肿、渗出。

-指诊（轻柔操作）：肛管后正中位可触及明显压痛点，肛管紧张度增高（静息压约90mmHg，正常35-60mmHg），未触及肿物或硬结。因患者疼痛剧烈，未强行深入。

-肛镜检查（经患者同意后谨慎操作）：可见溃疡基底深达括约肌，边缘不整齐，周围黏膜充血；齿状线附近肛乳头肥大（约0.6cm×0.4cm），表面光滑，无溃烂。

（二）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常40-75%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），提示无感染及贫血。

2.粪便常规+隐血试验：粪便性状干硬，隐血试验阴性，排除消化道出血。

3.电子结肠镜检查（患者要求排除肠道病变）：全结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未发现溃疡、息肉或肿瘤，回盲部及直肠未见异常，排除炎症性肠病、结直肠肿瘤等。

三、病情分析及分型

肛裂是肛管皮肤全层纵行裂开后形成的慢性溃疡，好发于肛管后正中位（约占90%），与该部位血供较差、排便时承受压力最大相关。根据病程及病理改变，肛裂分为急性肛裂（病程＜8周）和慢性肛裂（病程≥8周）。本例患者病程已超过XX周（具体根据实际病史补充），且查体见溃疡边缘增厚、前哨痔及肛乳头肥大（肛裂三联征），符合慢性肛裂诊断。

慢性肛裂的形成与多种因素相关：

1.机械性损伤：长期便秘或粪便干硬（如患者近XX日粪便呈羊粪状），排便时对肛管皮肤产生强烈摩擦及扩张，导致裂伤。

2.肛门内括约肌痉挛：裂伤刺激引发括约肌反射性痉挛，导致局部缺血（肛管静息压升高，血流减少），阻碍裂口愈合，形成“损伤-痉挛-缺血-不愈合”的恶性循环。

3.局部感染：裂口易受粪便污染，继发炎症反应，加重组织水肿、纤维化，使溃疡难以修复。

四、治疗方案及选择依据

结合患者病情（慢性肛裂、肛裂三联征、保守治疗需求评估），制定以下阶梯式治疗方案，具体选择需与患者充分沟通后确定：

（一）保守治疗（适用于症状较轻或拒绝手术者）

目标：缓解括约肌痉挛、促进裂口愈合、改善排便习惯。若4-6周无效，需转为手术治疗。

1.调整排便习惯与饮食

-规律排便：每日固定时间（建议晨起或餐后30分钟）尝试排便，利用“胃结肠反射”促进肠道蠕动；排便时集中注意力，避免久蹲（控制在5分钟内），减少肛管压力。

-饮食管理：