肛旁脓肿病情告知书模板.docxVIP

肛旁脓肿病情告知书模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日

一、病情现状及诊断结论

您因“肛门周围肿痛XX天（或XX小时），加重伴XX（如发热/排尿困难/排便疼痛）XX天”收入我科。经详细询问病史、体格检查及辅助检查，目前病情及诊断如下：

（一）病史特点

1.主诉：肛门周围持续性胀痛/跳痛XX天（具体时间），初始为局部轻微压痛，近XX天（或XX小时）疼痛加剧，范围扩大，行走、坐位或排便时疼痛明显加重，伴XX（如：发热，最高体温XX℃；肛门坠胀感；排尿费力；排便时肛门剧烈疼痛，需服用止痛药缓解）。

2.现病史：发病前无明显诱因（或有腹泻/便秘/饮酒/辛辣饮食史），疼痛初始局限于肛门XX（左侧/右侧/后位），范围约XXcm×XXcm，未予特殊处理（或自行口服“XX药物”/外擦“XX药膏”），症状未缓解（或短暂缓解后加重）。近XX天疼痛范围扩展至XX（如：会阴区/臀部），局部皮肤发红、皮温升高，伴全身乏力/食欲减退（如有则描述）。

3.既往史：否认糖尿病/高血压/心脏病等慢性病史（或有“2型糖尿病”病史XX年，目前口服“XX药物”控制，空腹血糖波动于XX-XXmmol/L）；否认结核/肝炎等传染病史；否认重大手术/外伤史；否认药物/食物过敏史（或有“青霉素”过敏史，表现为皮疹）；近期无肛门直肠检查/注射治疗史。

（二）体格检查

体温XX℃，心率XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。神志清楚，营养中等。专科检查：截石位视诊可见肛门XX（左侧/右侧/后位）皮肤红肿，范围约XXcm×XXcm，边界不清，局部皮温高，触诊有明显压痛及波动感（如无波动感则描述为“质韧，压痛（+++）”）；肛缘未及明显瘘口；指诊：肛门括约肌紧张度正常（或增高），直肠XX（左侧/右侧/后壁）可及局限性隆起，触痛（+++），未及明显硬结（或可及硬结，活动度差）；指套退出无染血。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规提示白细胞XX×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比XX%（正常50-70%）；C反应蛋白XXmg/L（正常＜10mg/L）；血糖（如有糖尿病史）XXmmol/L（空腹正常3.9-6.1mmol/L）。

2.影像学检查：肛周超声（或盆腔MRI）提示肛门XX（左侧/右侧/后位）皮下/括约肌间/坐骨直肠窝可见一大小约XXcm×XXcm×XXcm的液性暗区（或混杂信号灶），边界欠清，内可见分隔（或无分隔），周围组织水肿，未与直肠腔相通（或可见窦道与直肠XX壁相通）。

（四）诊断结论

综合病史、体征及检查结果，目前诊断为：肛旁脓肿（具体分型：皮下型/括约肌间型/坐骨直肠窝型/骨盆直肠窝型，根据影像结果描述）。

二、疾病相关知识及进展风险

肛旁脓肿是肛门直肠周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿，多由肛腺感染引发。肛腺开口于肛窦（直肠与肛管交界处的凹陷），当粪便损伤、腹泻或免疫力下降时，细菌（以大肠杆菌、厌氧菌为主）可侵入肛腺，引发感染并向周围间隙扩散，形成脓肿。

若未及时治疗，脓肿可能向周围多间隙蔓延（如对侧坐骨直肠窝、盆腔），导致“马蹄形脓肿”或“多房性脓肿”；感染可突破皮肤形成肛瘘（约60-70%患者后期发展为肛瘘）；严重时可引发全身脓毒症、感染性休克（尤其合并糖尿病、免疫抑制状态者）；极少数情况下，感染可沿筋膜间隙扩散至会阴部、阴囊（坏死性筋膜炎），需急诊广泛清创，甚至危及生命。

三、治疗方案及选择依据

肛旁脓肿的治疗原则是“早期切开引流，控制感染，尽可能减少肛瘘形成风险”。结合您的病情（脓肿位置、大小、全身感染症状、基础疾病），目前可选择以下治疗方案：

（一）保守治疗（仅适用于部分早期患者）

1.适用情况：脓肿尚未形成（超声提示无明确液性暗区）、局部肿痛轻微、无发热及全身感染症状、无糖尿病等基础疾病。

2.具体措施：

-抗生素治疗：根据感染菌群经验性选择广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑），疗程5-7天，需密切观察症状变化（如24-48小时内疼痛无缓解或加重，需立即手术）。

-局部处理：温水坐浴（每日2-3次，每次10-15分钟，水温40-45℃），促进局部血液循环；外用莫匹罗星软膏等抗生素软膏。

-对症支持：清淡饮食（避免辛辣、饮酒），保持大便通畅（可口服缓泻剂如乳果糖），疼痛明显时口服非甾体类止痛药（如布洛芬）。

3.局限性：保守治疗仅能暂时控制部分早期感染，多数患者最终仍需手术；且延迟手术可能导致脓肿范围扩大、感染加重。

（二）手术治疗（首选方案）

肛旁脓肿一旦形成明确波动感（或影像学提示液性暗