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肛瘘病情告知书模板

患者基本信息

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁门诊/住院号：XXXXXX

主诉：肛门周围反复肿痛、流脓3月余，近1周症状加重。

现病史

患者于3月前无明显诱因出现肛门右侧持续性胀痛，局部皮肤红肿，未予重视；约5日后红肿处自行破溃，流出少量黄色脓性分泌物，疼痛缓解，但此后每2-4周即出现类似症状：局部红肿、疼痛→破溃流脓→症状缓解，形成“肿痛-破溃-缓解-再肿痛”的周期性发作。近1周来，肛门右侧肿痛范围扩大（约4cm×3cm），疼痛程度加重（VAS评分5-6分），伴分泌物增多（呈黄白色，偶带血丝），无发热、寒战，无排便习惯改变（每日1次成形软便），无便血及大便变细。患者自发病以来，饮食、睡眠可，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；3年前因“肛周脓肿”于外院行切开引流术（具体术式不详），术后恢复良好；否认重大外伤及手术史；否认药物、食物过敏史。

个人史

从事办公室工作，久坐时间较长（每日约8小时）；饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤；无烟酒嗜好；排便习惯规律（每日晨起1次），偶有便秘（约每月1-2次，自行服用“乳果糖”缓解）。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

病情评估与诊断结论

一、肛瘘的病理基础与疾病特点

肛瘘是肛门直肠周围脓肿（简称“肛周脓肿”）的慢性化、复杂化阶段，本质为肛门周围皮肤与直肠肛管之间的异常感染性通道（瘘管）。典型肛瘘由内口（多位于齿状线附近肛窦）、瘘管（连接内口与外口的感染性管道）及外口（肛门周围皮肤破溃处）三部分组成。其形成与肛腺感染密切相关：肛腺因粪便损伤、细菌侵入等因素发生感染，引发肛周脓肿；脓肿自行破溃或切开引流后，脓腔逐渐缩小，但感染未完全控制，残留的脓腔壁纤维化形成瘘管，内口持续分泌肠液及细菌，导致外口反复破溃流脓。

二、本例患者的具体病情分析

1.体格检查结果：

-视诊：截石位肛门右侧（3-5点方向）可见2个外口（相距约1.5cm），周围皮肤色素沉着、略隆起，外口处可见少量黄白色脓性分泌物溢出，局部轻压痛。

-触诊：沿外口向肛门方向可触及条索状硬结（瘘管），自外口延伸至齿状线附近（距肛缘约3cm）；肛内指检：截石位4点齿状线处可触及凹陷性硬结（内口），轻压痛，未及肛门括约肌明显缺损或僵硬。

-肛门镜检查：齿状线4点肛窦充血、水肿，可见少量脓性分泌物自内口溢出，直肠黏膜未见明显异常。

2.辅助检查结果：

-肛周超声（高频探头）：肛门右侧皮下可见2条管状低回声区（瘘管），走行迂曲，深度约1.5-2.0cm，与肛管4点方向相通（内口位置），周围软组织轻度水肿，未见明显脓腔。

-盆腔MRI（增强）：T2加权像显示肛门右侧（3-5点）2条瘘管影，主瘘管自4点肛窦（内口）向外延伸至皮下外口，分支瘘管与主瘘管呈“Y”型连接，瘘管壁增厚（约2mm），增强后轻度强化，周围脂肪间隙未见明显脓肿或蜂窝织炎。

-实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L）；血沉（ESR）12mm/h（正常0-20mm/h），提示当前无明显全身感染。

3.诊断结论：

结合病史、症状、体征及辅助检查，诊断为“复杂性肛瘘（低位非括约肌间型，主瘘管+1条分支瘘管）”。

分期说明：根据肛瘘Parks分类法，本例瘘管走行于外括约肌浅部与皮下部之间（低位），未累及括约肌深部或肛提肌；外口数量≥2个，存在分支瘘管，故属复杂性肛瘘。

治疗方案的选择与依据

一、肛瘘的治疗原则

肛瘘无法自愈，手术是唯一根治手段。治疗目标为：①彻底清除感染源（内口及瘘管）；②尽可能保护肛门括约肌功能（避免术后大便失禁）；③最小化术后复发风险。

二、本例患者的治疗方案

结合患者病情（低位复杂性肛瘘，瘘管表浅、无深部括约肌累及，无脓肿急性发作），推荐肛瘘切除术+支管切开引流术，具体方案如下：

1.术前准备：

-肠道准备：术前1日流质饮食，术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道（至排出无色透明水样便）。

-感染控制：若术前存在局部红肿、疼痛加剧（如本次就诊时症状），可短期（3-5日）口服抗生素（如头孢呋辛酯0.25gbid+甲硝唑0.4gtid），控制急性炎症后再行手术。

-其他：完善凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒），签署手术知情同意书。

2.手术方式：

-主瘘管切除：沿主瘘管外口注