申报工伤认定告知书模板.docxVIP

申报工伤认定告知书模板

为维护职工合法权益，规范工伤认定申报流程，现就工伤认定申报相关事项告知如下：

一、申报主体及申请时限

（一）申报主体范围

1.用人单位：职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，用人单位应当作为第一申报主体提出工伤认定申请。

2.职工本人或其近亲属：用人单位未在规定时限内提出申请的，职工本人可直接申请；职工因工受伤无法自行申请的，其配偶、父母、子女等近亲属（需提供亲属关系证明）可代为申请。

3.工会组织：用人单位未提出申请的，职工所在工会组织（需提供工会法人资格证明及授权文件）可代表职工提出申请。

（二）申请时限要求

1.用人单位申请时限：自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出申请。遇有特殊情况，经社会保险行政部门书面同意，申请时限可适当延长（延长时限一般不超过30日）。

2.其他主体申请时限：用人单位未在前述30日内提出申请的，职工本人、近亲属或工会组织可在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出申请。超过1年申请的，社会保险行政部门原则上不予受理（因不可抗力等法定事由导致超期的除外，需提供相关证明材料）。

（三）超期申请的法律后果

用人单位未在30日内提交申请的，在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担（期间界定为自事故伤害发生之日或职业病诊断、鉴定之日起至社会保险行政部门受理工伤认定申请之日止）。

二、申报所需材料清单

申请人需按以下分类提交完整、真实、有效的材料（所有复印件需注明“与原件一致”并加盖提供方公章或由提供人签字确认）：

（一）基础材料

1.《工伤认定申请表》（需填写职工基本信息、事故发生时间/地点/原因/伤害程度等关键信息，用人单位申请的需加盖单位公章；职工或近亲属申请的需由申请人签字并按手印）。

2.职工身份证明：包括职工身份证复印件（正反面）；委托他人办理的需提供授权委托书及受托人身份证复印件（需注明委托事项及权限）。

3.劳动关系证明：

（1）已签订书面劳动合同的，提交劳动合同原件及复印件；

（2）未签订书面劳动合同但存在事实劳动关系的，需提交能证明劳动关系的其他材料，包括但不限于：工资支付凭证（银行流水、工资条）、工作证/服务证（加盖用人单位公章）、考勤记录（考勤表、打卡记录）、用人单位向职工发放的“工作证”“服务证”等能够证明身份的证件，或其他劳动者的证人证言（需附证人身份证复印件及联系方式）。

（二）事故证据材料

1.事故伤害证明：

（1）因工作原因受到事故伤害的，需提交事故现场的情况说明（用人单位申请的由单位出具并加盖公章，职工或近亲属申请的由申请人签字），内容应包含事故发生的具体时间、地点、经过（包括工作内容、受伤部位及直接原因）；

（2）涉及第三方责任的（如交通事故、暴力伤害等），需提交相关部门出具的责任认定书或处理结论（如公安交通管理部门出具的《道路交通事故认定书》、公安机关出具的《接处警记录》或《调查结论》等）；

（3）现场目击证人的书面证言（2人以上），证言需包含证人姓名、身份证号、与职工的关系、工作岗位、联系方式，以及事故发生时的具体观察内容（时间、地点、经过、职工受伤情况等），证人需签字并按手印，有条件的可附证人现场指认照片或视频。

2.事故现场记录：

（1）用人单位提供的事故报告（需经单位安全管理部门或负责人签字确认，内容包括事故调查过程、原因分析、责任认定等）；

（2）现场照片或视频资料（需注明拍摄时间、地点及拍摄人，能够清晰反映事故发生环境、职工受伤位置及致伤物等关键信息）；

（3）涉及设备故障的，需提交设备检测报告或维修记录（由专业机构出具并加盖公章）。

（三）医疗材料

1.职工初次就诊的医疗诊断证明或职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）：

（1）非职业病的，需提交首诊医疗机构出具的《疾病诊断证明书》（需注明受伤部位、诊断结论及就诊时间，加盖医疗机构诊断专用章）；

（2）职业病的，需提交省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构出具的《职业病诊断证明书》或《职业病诊断鉴定书》（需包含职业病名称、诊断依据、接触职业病危害因素的具体情况等）。

2.后续诊疗材料：包括门诊病历、住院病历（含入院记录、手术记录、出院小结等）、检查检验报告（如X光片、CT报告、核磁共振影像及报告等），需加盖医疗机构病历专用章。

（四）特殊情形补充材料

1.因工外出期间发生事故或在抢险救灾中受伤的：

（1）用人单位出具的因工外出证明（需注明外出